痹證是什么意思?痹證的中醫辨證論治和方藥運用

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痹與閉通,謂閉阻經脈,影響氣血而為病也。根據《素問·痹論》指出:“風寒濕三氣雜至,合而為痹?!边@說明“痹證”的形成,并非單一的因素,而是由于風寒濕相互影響的結果。李中梓說:“四時之令,皆能為邪,五臟之氣,各能受病,六氣之中,風寒濕居其半,即謂之雜至,所謂之合,則知非偏受一氣可以致痹?!惫十斎梭w感受之后,其致病之因,從臨床所見,則有偏輕偏重之分,因而在治療上亦應有所側重。故《素問·痹論》上又指出:“風勝為行痹”,“寒勝為痛痹”,“濕勝為著痹”。這里下一“勝”字,就是意味著三氣之中的病邪,也有其傾向性的。

本病大體上概括“風濕性關節炎”、“類風濕性關節炎”、“肩關節周圍炎”、“骨關節炎”、“畸型性關節炎”以及周圍神經疾病,如神經炎和神經痛,不完全屬于運動(關節、肌肉)系統的疾病,幾乎都與祖國醫學論述的病因相同。因此,“痹證”之中,如“行痹”、“痛痹”、“著痹”、“歷節”、“鶴膝風”等疾病的臨床癥候在某些階段,甚至全過程中,雖各有特殊表現,但其基本論點是一致的。事實上,中醫在處理上述幾種疾患的過程中,也都是運用“痹證”的理論,作為辨證施治的指導思想。

現從“痹證”的發展情況來分析,一般可劃分為初、中、晚三個階段:

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本病初起具有急性發作的特點,在臨床上主要表現有“行、痛、著”三種不同的類型。

(1)行痹:主要病因是風邪,風的屬性是陽,具有游走、竄痛、轉移、發展和變化多端的特點。故有“風者善行而數變”的說法,言其行而不定,痛無定處,俗稱之“流火”或“走注”。亦即“風痹”之別稱,故《素問·痹論》說:“其風氣勝者,為行痹”。

(2)痛痹:主要病是寒邪,寒的屬性為陰,寒氣凝結陽氣不行,氣血留滯,運行被阻,出現肢體鈍痛,似如縛扎不舒,振之即疼,動之即痛,得熱痛減,遇寒痛增,亦謂之“寒痹”。

(3)著痹:主要病因是濕邪,濕的屬性也是陰邪,氣血受濕,則濡澀而不暢,產生肢體沉重,肌肉及關節重痛,嚴重的則有肌膚麻木,對溫度的感覺、觸覺、甚至痛覺出現喪失的反映。此外,“歷節風”一病,見于《金匱要略·中風歷節病脈證并治》。本病亦以關節紅腫,劇烈疼痛,遍體肢節作疼,難以轉動為其特點。多因元本空虛,風濕相乘,入于腠理,侵于關節,濕久化熱,風從熱生而起。因其發展較快,故又稱為“白虎歷節”。本癥與急性風濕性關節炎、類風濕性關節炎、痛風等疾患相類似。

還有“鶴膝風”這個病,也是在臨床上經常遇到的,主要是由于寒冷侵襲所形成。它的臨床特征,表現為膝部腫大疼痛,能屈難伸,故名為“鶴膝風”。喻嘉言說:“鶴膝風即風寒濕之痹于膝者。如膝骨日大,上下肌肉日枯,未可先治其膝,宜養氣血使肌肉漸榮,再治其膝?!彼^"膝骨日大”,是指初起時,膝部皮色不變,腫勢也不明顯,如果逐漸發展成為“上下肌肉日枯”的程度,則顯示患者的上下肌肉,已經松弛,且有萎縮傾向。蓋膝為筋之府,膝痛多屬筋病的道理。他主張宜先養氣血,而后再治其膝,此一見解,不僅符合理論根據,并在臨床上也提出了有步驟、有緩急的措施。

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痹證的中期階段,具有反復發作的特點,同時病邪的侵犯部位也較深一層。故有“病在血脈之中”和“筋骨之間”的提法,臨床上所出現的癥狀,可能“行、痛、著”三種痹癥的單獨復發,也可能交替出現或共同發病。前者仍然運用行痹、痛痹、著痹的理論來診斷和處理;后者在臨癥時,主要的突出表現在于季節交替時或氣候變化較劇的情況下發生。中醫學把一年劃分為五個階段,故臨床上“五痹”之稱。

(1)冬天復感于邪而發病,稱為“骨痹”,其主要癥狀,則有筋骨酸痛不能屈伸高舉,并有麻痹感。乃因氣血不足,寒濕之邪傷及骨絡所致的病癥。

(2)春天復感于邪而發病的,稱為“筋痹”,臨床表現為肢節疼痛,筋攣拘急,且難以伸張。乃因風寒濕邪傷筋所致。

(8)夏天復感于邪而發病的稱為“脈痹”,是以血脈癥狀為主的痹癥,臨床表現局部肌膚灼熱疼痛,皮膚或見紅斑,并有不規則的發熱,多因血虛,導致風寒濕邪留滯血脈所引起。

(4)長夏(即陰歷六月)復感于邪的,稱為“肌痹”,臨床表現有肌膚盡痛,麻木或酸痛無力,渾身困倦,汗出等癥狀。這是由于風寒濕侵及肌肉所致。

(5)秋天復感于邪的,稱為“皮痹”,其主要癥候為皮膚寒冷麻木,這是由于風寒濕邪侵及肌表,以致衛陽之氣不能溫養所致。

上述“骨、筋、脈、肌、皮”五種痹證,除了作為癥候診斷的命名而外,著重的是:指出了風寒濕三氣在不同的季節所侵犯和影響的部位是有所不同的。

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痹的晚期階段,在病機上是氣血兩傷、真陰衰竭的表現,癥狀基本上沒有表證的反映,局部的疼痛較比急性期間為輕。代之而呈現的是:“頑麻、木僵”以及畸型等功能障礙和器質性病變。中醫學稱之為“不仁”“不用”,即《內經》所謂的“邪入陰則痹”,就是針對這一階段的病理變化而言。這給我們指出了治療的方向,要用補真陰、養氣血的方法,才能獲得應有的效果。另外,晚期痹證也分為五類,即臨床上所謂的“心、肝,脾、肺、腎”五臟的合病,合病也是在“骨、筋、脈、肌、皮”五痹的基礎上進一步發展和加重的。這就是《素問·痹論》所說的:“骨痹不已,復感于邪,內舍于腎;筋痹不已,復感于邪,內舍于肝;脈痹不已,復感于邪,內舍于心;肌痹不已,復感于邪,內舍于脾;皮痹不已,復感于邪,內舍于肺?!崩钪需髡f:“舍者邪入而居之也,時者氣主之時,五臟各有所應也,病久不去,而后感于邪氣必更深,故內舍其合而入于臟”。這里就提示我們在處理時要注意到防止入臟的傳變,和預防復發的關鍵,采取祛邪與補虛并重的法則。

 ?。ㄋ模┍园Y的治療及方藥的運用

痹癥的致病原因,既然是風寒濕三氣的合邪,在治療上也就必須著重從風寒濕三方面來考慮,按常規來說:

(1)行痹的治療:行痹是以風邪為主,但必須區分急性期和慢性期兩種情況,如果由于三氣合邪侵襲以后,邪與氣血相搏,發生游走性的時上時下的竄痛,關節腫脹,屈伸不利,汗出不暢,發熱,口渴,口苦,惡風(但不惡寒),舌苔白或微黃,脈浮數,或浮虛,可選用“甘草附子湯”或“越婢加術湯”。如兩方綜合運用,則發汗、除濕、鎮痛之效更為顯著。慢性期間,應當分辨疼痛的部位,在上或在下。上半身較重的可選用“烏藥順氣散”理氣而祛風,所謂氣行則血行,氣壅則血滯,但于病久氣虛者,似非所宜也。如下半身癥狀較重的,可選用“獨活寄生湯”或“虎骨散”加減。原則上治療“行痹”,就應當采用疏風散邪、調和營衛的方法。

(2)痛痹的治療:痛痹也要區分急、慢兩種。急性期間,渾身劇痛,上肢腰背疼痛,或下腰臀腿疼痛,影響屈伸轉側,汗出不暢,項背發緊,舌苔白質嫩而津潤,脈浮緊,治宜散寒祛風濕,可選用“五積散”加味。如慢性期間,常因飲食生冷,或復感寒邪而發作,呈現腰腿筋骨攣痛,腰部如入冷水,肢節麻木或發涼,應以養血活血,補氣溫陽為主,可選用獨活寄生湯去生地干姜,效果良好,如兼有濕痰瘀血者,亦可隨證加減。原則上應以溫經散寒,扶陽通絡的方法為主。

(3)著痹的治療:著痹的急性期間,主要癥狀是肢體沉重而痛,表現酸重麻木,甚至不知痛癢,并且固定在一定部位,局部皮膚失去光澤,發涼無汗,但是活動后,前額頸下和兩肋又常常有虛汗,腰腿沉重乏力,精神萎靡,苔薄質潤而淡,脈象沉細或沉澀。本病除了由急性期較快地導致復發而進入慢性階段外,行痹和痛痹的復發也往往出現這些癥候。本病在治療上無論是急性期或慢性期,應根據汗多、四肢緩弱、皮膚不仁、精神不振等癥候,均可采用“神效黃芪湯”加減,必須從整體來考慮,不可局限在“風寒濕三氣”范圍之內,同時還要結合外治的方面,效果就比單用內服藥物為佳。

(4)晚期的治療:痹癥晚期階段,主要表現有肌肉及關節的萎縮,畸型與功能喪失。術語上稱之為麻痹拘急,半身不遂,百節攣痛等,一般采用“虎潛丸”或大、小活絡丹之類。本病往往是由急性期未加根治,或治不得法,以致成為潛行性的發展而來,故非朝夕之間所能取效。

結語:痹證雖然以風寒濕邪氣為主因,但與個人的體質,抗病能力,以及氣候的變遷和生活條件都有密切的關系。因此痹癥發病,多由正虛,營衛不固,腠理不密,為風寒濕邪乘虛侵襲,痹阻血氣而成病。前人認為:“邪之所湊,其氣必虛”,又說:“正氣存內,邪不可干”。這些論點,是有其實踐依據的。同時痹癥遷延日久,則涉及面廣,病情也較為復雜,往往與其他疾病相混淆。因而對于痹癥的治療,首先必須強調辨證與辨病相結合,其次對于方藥的選擇,劑量的輕重,也要配合得宜,始能左右逢源取擷不盡。

  [附方]

(1)甘草附子湯:甘草、附子、白術、桂枝。

(2)越婢加術湯:麻黃、石膏、甘草、白術、生姜、大棗。

(3)烏藥順氣散:烏藥、橘紅、麻黃、川芎、白芷、桔梗、枳殼、姜蟲、炮姜,加姜蔥煎。

(4)獨活寄生湯。獨活、寄生、秦艽、防風、細辛、當歸、芍藥、甘草、川芎、生地、杜仲、牛膝、黨參、茯苓、桂心。

(5)虎骨散:虎骨(醋炙)、姜蟲(炒)、地龍(炒)、靈仙、川烏、五靈脂(醋淘去沙)。

(6)五積散:白芷、陳皮、厚樸、當歸、川芎、芍藥、茯苓、甘草、桔梗、蒼術、枳殼、麻黃、干姜、肉桂、半夏,姜蔥為引。

(7)神效黃芪湯:黃芪、人參、白芍、炙甘草、蔓荊子、陳皮。

(8)虎潛丸:黃柏、知母、熟地黃、虎脛骨、龜板、鎖陽、當歸、牛膝、白芍、陳皮、羊肉,酒煮爛搗丸。

(9)大活絡丹(《蘭臺軌范》):即市售的中成藥。

(10)小活絡丹(《和劑局方》):市售中成藥。

——本文摘自《重慶市老中醫經驗交流會資料選編 第2集》

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