呃逆的病因病機,呃逆的中醫辨證論治醫案

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呃逆以氣逆上沖,喉間呃呃連聲,聲短而頻,令人不能自制為主證。其病偶然發作者,大多輕微而自愈;若持續不止,必以藥方可平息。在急、慢性疾病過程中出現此癥時,多為病勢轉重的預兆。本病古稱之噦,如《素問·宣明五氣論篇》云:“胃氣逆為噦為恐”?!督饏T要略·嘔吐噦下利病》則把此分為:寒呃、虛熱呃、實熱呃三種。此分類之法,對后世劃分虛實寒熱論治,有一定的指導意義。本病之發生與情志所傷有關,肝氣不舒,氣郁化火,肝火犯胃,胃氣不降,上逆而為本病,另外,過食生冷或寒性藥物太過,損傷中焦陽氣,或過食辛熱之品,燥熱內盛,陽明腑氣不順,均可導致胃氣不得下行成為本病。

本證多見于現代醫學所說的胃腸神經官能癥。一些胃腸,腹膜、縱隔、食道的疾病如引起膈肌痙攣發生呃逆,可參照本篇辨證施治。

醫案一

王XX之妻,女,30許。51年秋就診。

患者食入即吐,吐出物伴涎水,味苦酸辣,伴呃逆聲甚巨,病已數月,就診西醫,作膈肌痙攣醫治未效。就診時面赤氣粗,舌胖苔垢,脈洪實,此癥名“上膈”,病機是胃火沸騰,胃氣宜下行之機反常,故呃逆頻作,食入即吐?!督饏T要略》有“食已即吐者,大黃甘草湯主之”的條文,正是本病之良方。又因吐出物味酸辣并伴涎水,乃合以左金丸以降逆止嘔。三劑,病如失。

大黃10g,甘草5g,黃連7g,吳茱萸3g。

按左金凡降逆止嘔,已為眾所周知。而大黃甘草湯,藥僅二味,醫者不大習用,有的方劑學根本不載。試從用藥量之比例看,大黃和甘草是四比一。從藥測證,當有大便干難,本案病象和《金匱要略》均無此,可知不一定刻意求全,只要脈證合拍,就可放手使用,舍大黃之降逆銳勇,是不能有效的。大小承氣用大黃而無甘草,意在瀉下,本方配甘草,意在降逆,佐甘草一以緩急迫,二以安中也。復合左金丸之苦降,實具有釜底抽薪之功,故數月之病,愈于三日,非偶然也。

醫案二

馬XX,女,32歲,河南省宜陽縣白楊鎮人。1969年8月19日初診。

主訴:吞啖時呃逆,病有五天。

因爭吵情志波動,出現進食呃逆,曾用補藥治療,病情加重而求診?,F在吞啖時呃逆連續頻作,手涼,目吊,胸悶。約半小時能自行緩解。再進食再發作,如此屢發多次。

檢查:舌苔正常,脈象兩寸尺細弱、關弦微澀。血壓110/70mmHg。腹無壓痛,余無見癥。

診斷:呃逆。

分析:情志波動,怒則傷肝,肝氣上逆,氣結于上,氣不下行,故進食則呃,呃則氣更上沖,故目吊。氣結則陽氣不達,故而手涼。應平肝寬胸調氣為法。

處方:全瓜蔞9g,薤白6g,郁金9g,姜黃9g,旋復花6g,代赭石15g,生白芍12g,香附9g,烏藥9g,木香3g,甘草3g。

8月21日二診:藥進二劑,病情有減,進食稍有呃逆,無手涼、目吊。胸微悶,自感疲乏無力,六脈俱弱。宗前意加健脾益氣藥以復中運。上方去香附、烏藥、木香,加白術15g,山藥18g,柴胡6g。

藥進二劑,病已痊愈。

按:本案氣結上逆而發病,法以寬胸下氣、平肝而立方。旋覆花、全瓜蔞、薤白寬胸;代赭石平肝鎮逆;生白芍養血柔肝;郁金,姜黃、活血行氣,烏藥解七情郁結;香附理三焦滯氣,木香散結氣,甘草和藥調中。組成寬胸下氣平肝之方,藥證對堪,二劑初效。出現疲倦乏力,乃正氣將虛,故去香附、木香、烏藥伐氣之品,加白術、山藥健脾益氣,助中陽而強轉輸;柴胡舒肝解郁。肝氣能舒,中陽可復,其病自安。

結語:呃逆之疾,多為飲食不節,情志不遂、中焦升降樞紐失職所致。從而可知,寒熱虛實皆有之。故以和胃降逆、平呃為治。因寒者溫之,熱者清之,虛者補之,實則攻之。病重出現呃逆,元氣衰敗者,急以溫補脾腎,或救其陰液。

因于熱者,如例一,除呃逆外,伴有嘔吐味若酸辣之物。作者以金匱大黃甘草湯合佐金丸,通腑泄熱,降逆止酸止嘔,使熱除呃止。例二者,為情志所傷,肝氣上逆,氣機不利,胸陽不展為患。故作者以瓜蔞、薤白寬胸陽,代赭石、旋復花降逆氣,余藥數味,均為疏肝解郁之品,使氣機調暢,呃逆即止。

總之,不論何種因素導致胃氣不降氣者,均可使呃逆發作。故在治療上酌加和胃、降逆、止呃之品,實有裨益。

——本文摘自《醫案叢刊 雜病論治》

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