小陷胸湯加減運用醫案

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所屬分類:經方論治

醫案一、急性黃疸型肝炎

李某,男,28歲。1964年3月因全身及鞏膜發黃5天,住解放軍某醫院,當時筆者在該院協作診治。診見患者全身乏力,心下痞滿,惡心厭油,口苦口黏,渴不思飲,大便秘結,小便赤澀。查體:皮膚黃染,鞏膜黃染略帶綠色,肝濁音界起自第六肋間,肝大,右肋弓下約2.0cm,劍突下約4.0cm,中等硬度,有壓痛,肝區有叩擊痛;脾不大,腹水征陰性。肝功檢查:總膽紅素218.03mmol/L,。麝濁7單位,麝絮(+),谷丙轉氨酶5000單位以上(金氏法)。診為病毒性肝炎,為急性黃疸型。中醫辨證:脈弦滑,舌苔黃膩,身目悉黃,心下按痛,系脾胃濕熱內蘊所致,乃結胸發黃之證。擬苦辛開泄,清化濕熱,予小陷胸加枳實湯:

黃連、清半夏、枳實各10克,全瓜蔞30克。水煎服,每日一劑。服藥兩天后,惡心消失,痞滿大減,能進飲食,大便通暢,精神轉佳。一周后身目發黃大減。復查肝功能:總膽紅素降至30.78mmol/L,谷丙轉氨酶降至1500單位(金氏法)。自覺無明顯不適,仍繼續服用上方一周,身目發黃全消,復查總膽紅素18.81/mmol/L,谷丙轉氨酶降至200單位。仍按原方再服一周,谷丙轉氨酶及總膽紅素均降至正常范圍以內而出院。

醫案二、慢性膽囊炎

王某,女,40歲。1984年10月28日初診。因上腹部陣發性疼痛1月余來診,曾在北京某醫院膽囊造影示“膽囊收縮功能不佳”,診為慢性膽囊炎。來診時上腹部陣發性絞痛,并有脹滿、惡心、嘔吐、納差、厭油、疼痛劇烈時出汗,但身無寒熱,口苦口黏,口干而不欲飲水,舌苔黃膩,舌質紅有瘀點,脈象弦細。證屬脾胃濕熱,肝郁血瘀,擬辛開苦降,理氣活血,兼以清肝。方用小陷胸加枳實湯合金鈴子散、失笑散加味:

黃連、法半夏、枳實、五靈脂、焦山楂、神曲、制香附、川楝子各10克,延胡末(沖)3克,蒲黃6克,全瓜蔞、金錢草各30克,夏枯草、蒲公英各15克。水煎服,每日一劑。

六劑后惡心嘔吐消失,上腹部僅覺隱痛,脹痛大減,精神好轉,食量增加,舌苔黃膩消退大半。上方去川楝子、延胡末、蒲黃、五靈脂、制香附,繼用小陷胸加枳實湯合清肝之劑,又服藥一周,癥狀完全消失。以后改用丹桅逍遙散加減調理。隨訪一年余,病情未再發作。

醫案三、冠心病

王某,女,53歲。1985年2月1日初診。因胸悶氣短兩月余,曾有發作性上腹部劍突下及胸骨下1/3后悶痛三次來診。發作時含服硝酸甘油可以緩解,心電圖示輕度S-T段改變。診為冠心病心絞痛。診見上腹及胸痛時作,上腹痞網,口苦口黏,不欲飲水,納食稍差,大便偏干,尿少色黃,舌苔黃膩,脈象弦滑。證屬胸痹。因濕熱內蘊,痹阻氣機所致。擬苦辛開泄,佐以疏肝理氣,方用小陷胸加枳實湯合四逆散加味:

黃連、法半夏、枳實、柴胡、郁金、制香附、陳皮各10克,全瓜蔞30克,赤芍15克,炙甘草6克。水煎服,每日一劑。

六天后復診,疼痛未作,上腹痞滿消失,亦無胸痛,納食增加,大便不干,舌苔薄膩,脈仍弦滑。仍從疏肝理氣調治,以柴胡疏肝散加瓜蔞治之。兩周后三診,自訴未再疼痛,但心電圖檢查同前,繼按前法調治兩周,未再疼痛,心電圖正常。

醫案四、急性胃炎

崔某,男,48歲。平素脾胃尚健,近日因聚餐飲食過量,以致吐瀉。次日吐瀉雖止,但納食減退,上腹痞滿,噯氣頻作。服香砂養胃丸后反不思飲食,口苦黏膩,大便干結,舌苔黃膩,脈象弦滑,證屬肝胃不和、濕熱內壅。治當疏肝和胃、辛開苦降,擬小陷胸湯加味:

黃連、法半夏、枳實、青皮、陳皮、焦山楂、焦六曲、制香附各10克,全瓜蔞30克。服1劑后即覺痞塞開、大便暢、納食增,三劑后苔凈納佳而愈。

按:以上幾例,病名雖然不同,但中醫病機卻是一致的,都是濕熱或痰熱內阻,結于心下則心下痞滿、悶脹、按痛。例一是急性黃疸型肝炎,由于肝左葉增大,故見心下(劍突下)
有壓痛;例二是慢性膽囊炎,故見上腹部心下脹滿、疼痛(莫非氏征陽性);例三是冠心病的不典型癥狀,也可出現心下悶痛;例四是急性胃炎,故胃脘痞滿。以小陷胸湯之苦寒泄熱,辛溫散結,辛開苦降,可消除心下之痞滿、悶脹、按痛,而使癥狀消失,病情得到緩解。

根據以上臨床經驗,可以得知小陷胸湯的適應證,不僅是“正在心下,按之則痛”,也可以是心下痞滿而無壓痛;也可以是心下悶脹而痛;或是心下按痛,不按則不痛。另外濕熱或痰熱內阻,必熱勢偏盛,如口苦口黏,大便干結,舌苔黃膩,脈象浮滑或弦滑等,凡符合以上適應證者,用之必效。

半夏瀉心湯與小陷胸湯都是寒熱并用、辛開苦降之劑,但前者是濕熱各半,正虛邪實;后者則純實無虛,熱多濕少,以此為辨。

——本文摘自《 當代名家論經方用經方》

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