勞淋的辨證論治,勞淋的中醫治療醫案

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所屬分類:中醫醫案

勞淋是以小便頻數澀痛、遇勞即發、纏綿難愈為特征的一種反復發作性疾病?,F代醫學慢性腎盂腎炎、慢性膀胱炎、前列腺炎、尿道綜合征等,均屬于本病的范疇。本病特點為反復發作,纏綿不愈,抗生素雖可取效,但復發率亦高,遠期療效多不理想,對人民健康危害較大。因此,探討中醫藥治療本病的方法,具有重要意義。本文重點探討勞淋的病變機理及辨證論治規律。

一、病變機理探討

有關淋證的記載,首見于《內經》,有“淋”、“淋溲”、“淋悶”等名稱。但未做詳細分類。漢代華佗所著《中臟經》中根據臨床表現特點不同將淋證分為八種,明確提出“勞淋”病名,認為其屬一種全身疾患,“五臟不通,六腑不和,三焦痞澀,營衛耗失”皆可致病。隋代巢元方謂:“勞淋者,謂勞傷腎氣而生熱成淋也,其狀尿留莖中,數起不出。引小腹痛,小便不利,勞倦即發也?!碧岢隽藙诹艿陌l病機理,證候表現及勞倦即發的特點。并強調其病機關鍵是“腎虛膀胱熱”,(《諸病源候論·諸淋病候》)。后世醫家多宗此說,并在其基礎上又有發展。如明代李中梓《醫宗必讀·淋證篇》認為勞淋有脾勞與腎勞之分。清代顧靖遠在《顧松園醫鏡》一書中,則將勞淋分為腎勞、脾勞、心勞三類證候。近代醫家張錫純在《醫學衷中參西錄》中對勞淋的分類、病因、病機等描述更為詳細,對勞淋的認識更加深刻,為后人深入研究奠定了基礎。

我們通過臨床觀察認為勞淋的特點是本虛標實、虛實夾雜,病邪常易起伏而致病情反復發作、纏綿難愈。其病機雖復雜,結合臟腑辨證,則可揭示本病病機變化之規律并指導臨證。從病因來講,勞淋屬于內外相感的全身性疾病。淋之初多由濕熱毒邪蘊結下焦,致膀胱氣化不利;若治不得法,或病重藥輕,顯癥雖除,余邪未盡,停蓄下焦,日久則暗耗氣陰,轉為勞淋;此時臟腑陰陽氣血功能失調和機體防御功能減弱,更易因感冒、遇勞、情志不遂等因素而發作。因此,本病是本虛于內,虛實夾雜的疾病,正勝則邪退,邪退則安,邪勝則病復加,正邪相爭,則病情反復。

根據勞淋的病機特點,臨證應分為三期論治,即急發期、轉化期和恢復期。

二、分期分型論治

(一)急發期
膀胱濕熱在此期表現最為突出,治療應以祛邪為主。根據患者表現特點及病因病機不同,又分為五種證型。

1.膀胱濕熱
主癥:小便頻數,點滴而下,尿道灼熱刺痛,急迫不爽,尿色黃赤,或見發熱,舌質紅,舌苔白,脈弦數或滑數。
病機:邪熱客于膀胱,氣化失司,水道不利,濕熱蘊蓄。
治則:清熱利濕、通淋。
方藥:木通15克、車前子15克、萹蓄15克、瞿麥15克、大黃5克、滑石15克、甘草10克。水煎服。

2.少陽外感、膀胱濕熱
主癥:小便頻數,點滴而下,尿道灼熱刺痛,急迫不爽,尿色黃赤,伴惡寒發熱,口苦咽干,惡心嘔吐,舌苔白膩,脈弦數。
病機:濕熱之邪客于膀胱,氣化失司,水道不利,兼外感之邪不解。
治則:疏解外邪、利水通淋。
方藥:柴胡20克、黃芩15克、半夏15克、生石膏50克、瞿麥20克、萹蓄20克、石韋15克、木通15克、車前子20克、大黃5克、甘草10克。水煎服。

3.肝郁氣滯、膀胱濕熱
主癥:小便滯澀,淋瀝不暢,尿有余瀝,臍腹滿悶或小腹墜脹,甚則脹痛難忍,舌苔白,脈沉弦。
病機:肝郁不暢,阻于下焦,濕熱蘊蓄。
治則:疏肝理氣、利水通淋。
方藥:烏藥20克、沉香10克、冬葵子20克、青皮15克、石韋20克、滑石20克、木香10克、王不留20克。水煎服。

4.肝膽郁熱、膀胱濕熱
主癥:小便澀痛,灼熱不爽,尿色黃赤,心煩易怒,口苦納呆,或兼脅痛,舌質紅,舌苔白少津,脈弦數或弦滑。
病機:肝膽邪熱蘊結,膀胱濕熱蘊蓄,氣化失司。
治則:清化肝膽、利水通淋。
方藥:龍膽草15克、元芩15克、生地20克、車前15克、山梔子15克、柴胡15克、木通15克、澤瀉15克、甘草10克。水煎服。

5.陽明腑實、膀胱濕熱
主癥:小便澀痛,尿色黃赤,五心煩熱,或潮熱,大便秘結,舌質紅,脈滑數。
病機:陽明腑實內結,膀胱濕熱蘊蓄,氣化不利。
治則:泄熱通腑、利水通淋。
方藥:大黃10克、枳實15克、川樸15克、瞿麥20克、萹蓄20克、滑石20克、木通15克、車前15克、甘草10克。水煎服。

(二)轉化期
本期虛實夾雜,是勞淋的主要階段。此期正氣耗傷而導致濕熱之邪留滯是勞淋纏綿難愈的主要原因。臨床正氣耗傷有氣陰兩虛、腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽兩虛及氣滯血瘀等不同情況,均以其性質、程度決定攻補方法,總的原則是扶正祛邪。

1.氣陰兩虛、膀胱濕熱
主癥:病程遷延,小便澀痛頻急較輕,尿有余瀝,遇感冒、勞累、房室等加重,倦怠乏力,口干舌燥,舌尖紅,舌苔薄白少津,脈沉弱。
病機:氣虛無力下達,影響膀胱之氣化,淋久傷陰,氣陰兩虛,濕熱之邪蘊結膀胱。
治則:益氣養陰、解毒、清熱利濕。
方藥:黃芪30克、黨參20克、石蓮子15克、茯苓15克、麥冬15克、車前子15克、柴胡15克、地骨皮15克、公英50克、白花蛇舌草50克、茅根30克、甘草10克。水煎服。

2.腎陽虛衰、膀胱濕熱
主癥:病程遷延,小便頻數,尿道澀痛或不適,腰痛膝冷,畏寒,男子陰囊濕冷,女子白帶量多清稀,尿色黃,舌苔白,脈沉。
病機:腎陽不足,膀胱濕熱內蘊,腎與膀胱相表里,寒熱互結,纏綿不愈。
治則:溫補腎陽、解毒、清熱利濕。
方藥:附子10克、肉桂10克、茴香15克、故紙10克、貫眾30克、萹蓄20克、瞿麥20克、公英50克、地丁30克、馬齒莧30克、白花蛇舌草50克、黃芩10克、甘草10克。水煎服。

3.腎陰不足、膀胱濕熱
主癥:病程遷延,小便澀痛,灼熱不甚,尿急尿頻,腰酸痛,五心煩熱,口干咽干,舌紅無苔或少苔,脈細數或虛數。
病機:腎陰不足,虛熱內焚,與膀胱濕熱合邪。
治則:滋補腎陰、清熱利濕。
方藥:知母15克、黃柏10克、生地20克、龜板10克、玄參15克、萹蓄15克、瞿麥15克、木通15克、枸杞子20克、山萸15克、丹皮10克、土茯苓30克、肉桂5克。水煎服。

4.腎陰陽兩虛、膀胱濕熱
主癥:病情遷延,尿頻尿急,尿道不適,尿色黃,腰酸痛,兩腿軟,全身乏力,舌質淡,脈沉。
病機:腎陰陽兩虛,膀胱濕熱下注,氣化失常。
治則:補腎滋陰助陽、清利濕熱。
方藥:熟地30克、山萸20克、枸杞子20克、山藥20克、菟絲子20克、附子10克、肉桂10克、白花蛇舌草50克、馬齒莧30克、公英50克、雙花30克、木通15克、車前子15克、石韋15克、甘草10克。水煎服。

5.氣滯血瘀、膀胱濕熱
主癥:病程遷延,舌質紫或舌邊紫,小便頻數,尿色黃,臍下滿悶或疼痛,脈沉。
病機:患病日久,血失流暢,脈絡瘀阻,膀胱氣化不利。
治則:活血疏郁、清利濕熱。
方藥:桃仁15克、紅花15克、丹參20克,當歸15克、石韋15克、木通15克、烏藥15克、牛膝15克、金錢草30克、川楝子20克、琥珀末5克(沖)。水煎服。

(三)恢復期
此期為邪去正復之調理階段,患者出現一派虛象,故治以扶正固本,增強機體抗御病邪能力。臨床分為二型,即腎陽不足,膀胱氣化失司及脾虛氣陷,膀胱失約型。

1.腎陽不足,膀胱氣化失司
主癥:小便頻數,尿色清,尿有余瀝,腰痛,四肢倦怠,舌質淡潤,脈沉遲。
病機:腎司二便,腎陽虛膀胱不得其溫,氣化失司。
治則:溫補腎陽、氣化固澀。
方藥:熟地20克、山萸20克、山藥20克、益智仁15克、桑螵蛸15克、故紙15克、龍骨20克、牡蠣20克、甘草10克。水煎服。

2.脾虛氣陷,膀胱失約
主癥:尿液不盡,點滴而出,小便墜脹,迫注肛門,少氣懶言,精神倦怠,舌苔白,脈弱無力。
病機:脾虛氣陷,無力下及州都,膀胱失約。
治則:補中益氣升陽。
方藥:黃芪30克、黨參20克,升麻10克、白術15克、柴胡15克、甘草10克、當歸15克、陳皮15克、麥冬15克、五味子10克。水煎服。

三、病案舉例

例一:楊某,女,50歲,干部。1987年11月19日初診。十余年前曾患尿頻尿急尿痛,發燒,腰痛,當時診為“腎盂腎炎”,用抗生素治愈。以后每年均有1~2次復發,用抗生素治療癥狀可緩解。近半年來發作頻繁,約1個月發作1次,20天前無明顯誘因又上癥復發,用呋喃妥因、吡哌酸治療癥狀無好轉?,F癥腰痛尿頻、尿道灼熱感、倦怠乏力、口干不欲飲、手足心熱、舌質淡紅、脈細無力。尿常規檢查蛋白(-),白細胞50以上,中段尿細菌培養:細菌數>105/毫升。診斷:慢性腎盂腎炎、勞淋。辨證分析:濕熱之邪蘊結下焦,日久則暗耗氣陰,氣陰兩虛故見倦怠乏力,手足心熱,口干不欲飲,舌質淡紅,脈細數無力等;膀胱濕熱未盡,氣化不利故見尿頻、尿道灼熱等癥。治則:益氣養陰,清利膀胱濕熱。方藥:黃芪30克、黨參20克、石蓮子15克、茯苓15克、麥冬15克、車前子15克、地骨皮15克、瞿麥20克、萹蓄20克、公英30克、白花蛇舌草50克、甘草10克。水煎服,每日1劑。

11月26日復診:服前方6劑,尿頻及尿道灼熱感均減輕。藥已對癥,繼續服前方治療。12月4日復診:除腰酸乏力外,其他癥狀均消失,舌質淡紅,苔薄白。尿檢白細胞10~20,中段尿細菌培養轉陰。繼續服前方20劑,12月25日復診時,尿檢白細胞1~3,中段尿細菌培養仍為陰性。尿路癥狀未再出現,腰酸、乏力癥狀減輕。囑其繼服前方10劑,以鞏固療效,半年后復查,疾病未有復發,尿常規及細菌培養均為陰性。

按語:本案勞淋,屬轉化期氣陰兩虛膀胱濕熱證,本證型臨床最為常見。我們在臨床曾辨證論治觀察勞淋326例,其中此型266例,占78.53%。分析其原因可能有三:一是濕熱毒邪日久容易耗氣傷陰;二是治不得法,如清利太過,苦寒傷中,脾氣虧虛;三則由于失治病久不愈,熱羈傷陰,濕邪困脾耗氣。氣陰兩虛,濕熱留戀,更易致勞淋反復發作。方中黃芪、黨參、茯苓、甘草補脾益氣,合麥門冬、地骨皮、石蓮子養陰而清心火,增白花蛇舌草、瞿麥、萹蓄、車前等清利下焦濕熱,解毒通絡,共奏益氣養陰、清利濕熱之功效。扶正祛邪,恰中病機,不僅近期療效好,遠期療效亦較為理想。

例二:高某,女,37歲,干部。1987年12月23日初診。10年前曾患尿路感染,以后偶有發作,近一年發作次數增多。4個月前因勞累、著涼而出現尿頻、尿急、尿痛、小腹墜痛、腰痛,用先鋒霉素IV及白霉素治療緩解。2周前上癥復發,反復不愈?,F癥腰痛腰酸、小腹墜脹冷痛、尿頻、尿急、尿痛、手足及雙下肢浮腫、畏寒乏力、舌苔白滑、脈沉弱。尿檢蛋白(+),白細胞0~2,中段尿細菌培養細菌數>104/毫升。診斷:慢性腎盂腎炎,勞淋。辨證分析:此屬腎陽虛衰,膀胱濕熱證。久病濕熱久羈傷陰,陰損及陽,或過用苦寒克伐之品,腎陽日虧,膀胱氣化不利而見尿頻、小腹冷痛;陽虛生外寒故見畏寒;陽氣不能溫運水濕,泛溢肌膚,則見手足及雙下肢浮腫;尿急、尿痛仍為膀胱濕熱未盡之證。治則:溫補腎陽、清熱利濕。方藥:熟地20克、山萸15克、肉桂10克、附子10克、茴香10克、故紙10克、澤瀉15克、黃柏15克、瞿麥20克、萹蓄20克、公英30克、白花蛇舌草30克、甘草10克。水煎服。服前方10劑,尿頻尿急尿痛癥狀消失,腰痛及小腹墜痛仍較明顯,手足及雙下肢仍有輕度浮腫。于前方減白花蛇舌草、黃柏,加烏藥15克、杜仲15克,繼續服藥12劑,小腹墜痛不明顯,僅稍有小腹脹,腰痛減輕,尿量較多,浮腫消失,舌苔薄白,脈沉滑。1月22日復查尿常規,蛋白(-),白細胞0~1,中段尿細菌培養陰性。囑其繼服前方10~20劑,以鞏固療效。隨訪半年未復發。

例三:楊某,女,35歲,工人。1986年10月30日初診。尿路感染病史二年余。近一年每2~3個月復發1次,每次持續20天左右。服呋喃妥因及靜點青霉素無明顯效果。每次發作多與勞累及外感有關,現癥腰酸腰痛,尿頻短澀,尿道微有灼熱,尿黃,倦怠乏力,五心煩熱,口干咽干,舌質紅,薄白苔,脈細數。尿常規檢查:蛋白(+),紅細胞8~10,白細胞5~7。中段尿細菌培養細菌數>104/毫升。診斷:尿路感染,勞淋。辨證分析:此屬腎陰不足,膀胱濕熱證。濕熱久蘊,或妄施滲利,損及腎陰,“無陰則陽無以化”,膀胱氣化失司,故尿頻而短澀;陰虛生內熱,虛火內熾,則手足心熱,口干咽干;尿道灼熱、尿色黃、舌質紅、脈細數等,均為腎陰虛夾有濕熱之征。治則:滋補腎陰,清利濕熱。方藥:知母15克、黃柏15克、澤瀉15克、生地20克、龜板10克、熟地20克、山萸15克、澤瀉15克、枸杞20克、萹蓄20克、瞿麥15克、木通15克、甘草10克。水煎服,每日1劑。

11月16日二診:服前方12劑,尿頻短澀及尿道灼熱癥狀消失,尿色轉淡黃,腰痛、乏力、五心煩熱及口干咽干癥狀俱減輕,唯少寐多夢,舌質仍紅,舌苔薄白,脈細弦。前方加棗仁20克,水煎服,每日1劑。

11月30日三診:服前方10劑,五心煩熱及口干咽干癥狀已不明顯,輕度腰痛,仍有乏力,夜已能入寐,曾有1次過勞稍覺尿道不適,但休息后很快消失。尿常規:蛋白(±),紅細胞2~5,白細胞0~2。舌質淡紅,脈細。囑其守方繼服10劑。12月14日復查尿常規:蛋白(-),紅細胞0~1,白細胞1~2。中段尿細菌培養細菌數<104/毫升,患者除稍覺腰酸乏力外,無其他不適,囑停藥觀察,半年后隨訪,尿常規陰性,尿細菌培養陰性,臨床治愈。

例四:任某,女,30歲。1988年3月14日初診。1984年因尿急尿痛就診,診為尿路感染,用抗生素治療半月緩解。1987年7月上述癥狀復發,用慶大霉素及呋喃妥因治療緩解,但之后反復發作4次,用氨芐青霉素及吡哌酸治療效果不明顯?,F癥腰痛,尿少尿黃,尿頻尿痛,小腹脹痛下墜感,畏寒肢冷,自汗,口干不欲飲,五心煩熱,舌質淡紅,脈沉。中段尿細菌培養細菌數>105/毫升。診斷:慢性腎盂腎炎,勞淋。辨證分析:此屬腎陰陽兩虛,膀胱濕熱證。腰痛畏寒、小腹墜脹痛、自汗均為腎陽不足,失于溫煦所致;五心煩熱、口干尿黃等為腎陰不足夾有濕熱之征。治以補腎滋陰助陽,清利濕熱法,方藥:熟地20克、山萸20克、枸杞子20克、山藥20克、附子10克、肉桂10克、白花蛇舌草50克、公英30克、木通15克、車前子15克、瞿麥20克、萹蓄20克、甘草10克。水煎服。

3月28日二診:服前方12劑,尿頻尿痛癥狀減輕,畏寒肢冷好轉,仍腰痛及小腹脹痛較明顯,考慮患者患病較久,陰陽俱不足,病難速愈,囑其繼服原方。

4月18日三診:近日感冒,尿頻尿痛癥狀加重,周身不適,小腹下墜痛,尿色黃赤,口苦口干,舌苔白稍膩,脈數。尿檢:蛋白(++),紅細胞40~50,白細胞充滿??紤]患者合并外感而致淋證加重,改為疏解外邪,利水通淋之劑。方藥:柴胡20克、黃芩15克、半夏15克、大黃5克、瞿麥20克、萹蓄20克、木通15克、車前子15克、甘草10克。水煎服。

4月25日四診:服藥3劑,尿頻尿痛及周身不適癥狀俱減輕,繼服3劑,前癥基本消失,現覺周身乏力,腰膝酸軟,小腹墜脹,尿道不適,手足發熱,口干不欲飲,舌苔白,脈沉無力。尿常規:蛋白(++),紅細胞5~10,白細胞6~8。外邪已去,不可繼用苦寒清利,改用補腎滋陰助陽,清利濕熱之劑。方藥:熟地25克、山萸15克、枸杞子20克、山藥20克、澤瀉20克、附子7.5克、肉桂10克、木通20克、車前子15克、瞿麥20克、萹蓄20克、白花蛇舌草50克、甘草10克。水煎服。

以上方加減調治1個月,5月28日復查尿常規:蛋白(+),紅細胞1~2,白細胞1~2。中段尿細菌培養細菌數<104/毫升?;颊咦栽V僅覺腰酸,勞累后小腹稍脹,偶有乏力,余癥均已消失。隨訪半年未復發,僅尿檢蛋白(±),其余均正常,臨床治愈。

——本文摘自《張琪臨證治驗實錄》

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