歸脾湯加減治療氣虛血崩醫案

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所屬分類:中醫醫案

醫案1 任女,30歲。經常月經量多,近來血崩不止,紫黑成塊,面色蒼白,唇淡瞼浮,頭暈不舉,眩瞀怔忡,噫氣惡心,腰疼腹脹,食欲減退,手心熱,足冷。診視:脈三候虛濡而芤,舌質色淡無苔。脾元虛乏,難以統血,任脈不固,血??仗?。檢視前服方藥如龍、牡、酸、炭之屬,纏綿數月而崩不止,故非斂澀之劑所能奏功。當溫補益脾元,佐苦溫引血歸經。炙黃芪13克,黨參、炒酸棗仁、當歸身、阿膠珠(艾葉末炒)各10克,炒於術、茯神、續斷(炒炭)7克,姜半夏、荊芥炭各5克,陳皮、炙甘草各3克,炮姜炭2克。

復診:血崩止,常流淡紅色血水。陰絡既傷,任脈難固,仍須養血歸脾,斂陰攝任。原方去陳皮、姜炭,加懷山藥10克,海螵蛸7克,廣木香2克。

原按:本方服20劑,血崩全止,精神健復。在本方組成和用量上,加入龍眼肉10克,炙遠志3克,配10劑研末,煉蜜為丸,補益肝脾,填充沖任,鞏固療效。

醫案2 馬女,25歲。體質素弱,驟然血崩不止,唇甲俱白,目合神昏,額汗如珠,手足逆冷。診視:脈濡舌淡。因思沖任之脈系于脾,血蔭于肝。肝脾兩虛,無以統攝沖任,血不歸經,故出血不止。血脫益氣,治以甘溫,佐以酸溫,益其肝脾,固其沖任。生黃芪13克,當歸身、黨參、炒酸棗仁各10克,炒於術、茯神、續斷、山茱萸各7克,荊芥炭5克,陳皮、炙甘草各3克。

復診:血崩大減,惟感四肢困乏,無力以動,怔忡不寧,脾元大虧,反累心氣。原方改炒於術、茯神各10克,加阿膠珠10克,炙遠志3克。

原按:本例暴崩脫血,全無血熱妄行之證。從脈從證,表現脾胃中元氣虛虧,脾不統血。任脈不固,肝血亦虛而不藏,血海失營。故治法重在扶益脾胃之氣,其次濡養肝血,此亦治療功能性子宮出血的范例。

評述:此二案均因脾氣虛乏,統血無權,血注如崩,李老取歸脾湯甘溫補益脾元,主要用芪、術、黨參甘溫補氣,佐苦溫之阿膠珠(艾葉末炒)、荊芥炭引血歸經而奏功?!堆C論》云:崩漏者,非經期而下血之謂也,少者名曰漏下,多則名為血崩,行經而去血過多,如水之流不能止者,亦是血崩,古名崩中,謂血乃中州脾土所統攝,脾不攝血,是以崩潰,名曰崩中,示人治崩,必治中州也,治法總以治脾為主?!秳h補名醫方論》中曰,歸脾湯主治思慮傷脾,或健忘怔忡,婦人月經不調。后世醫家宗其補氣血之能事,氣血不足崩漏之證每以歸脾湯加減。李老師遵崇先賢,治療氣虛血崩一證,每以歸脾湯化裁。在補氣攝血之中,佐以苦溫引經達氣之品,效如桴鼓。氣足則固攝有力,經氣得以復行絡道,故崩漏自止。法取乎上,辨因論治,實非下醫所能及。

上述二案中皆有川續斷,《本經》謂其為補不足、理腰腎之要藥?!睹t別錄》言:“川續斷主治崩中漏血”?!侗静萁浭琛吩疲豪m斷得土金之氣,主傷中,補不足。本方補養心脾之藥中佐以川續斷,乃宗該藥得土金之氣,理腰腎兼調血脈,且補不留瘀的特點,以脾腎同治。沖任兼顧,益氣攝血,調理沖任則崩漏自止。故李老亦自認為“此案乃治療功能性子宮出血的范例”,此確非自詡,而是用歸脾湯治崩的心得之言也,學者應牢記之。

歷代醫家治療崩漏主要以溫補中焦為主,李東垣認為“下血癥須用四君子合補氣藥收功”,此乃崩漏得治的要法。對氣陽虛兩證,國醫大師朱良春在張錫純固沖湯的基礎上化裁出“固沖溫補湯”:炙黃芪30~60克,山茱萸24克,炒白術20克,烏梅、海螵蛸、艾葉各15克,阿膠、茜草、炙甘草各10克,血余炭9克(研細用藥汁分3次送服),此方對中氣虛弱、氣不攝血之崩證多應手取效,對脾腎陽虛者酌加制附子10克,炮姜炭8克,鹿角霜30克,亦屢獲效。方中用黃芪、白術補氣升陷,山茱萸、烏梅益腎斂肝固脫,且能滋陰養血。海螵蛸、茜草固澀下焦。朱師指出:“海螵蛸、茜草相伍,能澀、能行,大有調協之功,海螵蛸咸溫下行,主女子赤白漏下,又能澀精秘氣;茜草既能止血治崩,又能補益精氣,澀中寓通,二藥相伍不僅能固澀下焦,而能通利血脈。為何要通?蓋非通則經氣不能行,非通不能入脈,這是調理奇經的一個重大法則,足以啟迪后人?!狈街羞€用阿膠、艾葉,乃取《金匱》膠艾湯溫經升舉、顧陰和陽之意,頗合氣陽虛而氣化不固、沖任滑脫之崩漏證型。血余炭去瘀止血,乃治崩漏效藥,國醫大師鄧鐵濤教授常以一味血余炭治崩漏,每次服3克,1日3次,再次發病,重復使用一味血余炭亦能根治。此乃鄧師和朱師博研古方,深悟《千金方》一味血余炭治崩中漏下,赤白不止之妙也。

另烏梅、山茱萸味均極酸,而性收斂,對大出血證可起固脫斂血之效,且與芪、術相合,乃取“酸甘可化陰而以生血之源也”。阿膠炒珠,是先將可止血的粉末狀藥(一般多取生蒲黃、海蛤粉、青黛等)在鍋中武火加熱,至藥色漸深后,再將阿膠砸成小塊,投入鍋中快速翻炒,至阿膠成圓珠狀,關火待冷取出備用。艾葉研粉炒阿膠,他醫鮮用,似李老獨創,功在活血化瘀以收止血之功,與生蒲黃炒阿膠作用相仿,但因艾葉性溫祛寒凝之性能勝于蒲黃,故對氣虛寒瘀凝滯的任女崩中,投用則更好。

炭類藥具有止血作用,對炭類藥的應用,鄧師和朱師均有精深的研究,認為炭藥的藥性一分為二,一是炒炭之后所得之性,此乃共性;即明顯增強了原藥的吸附、收斂作用,趲助它藥以更好地止泄瀉、出血等病。一為炒炭后所保留的生藥固有之性,此為特性,乃原生藥的其他治療作用,如荊芥炒炭后仍具有溫通升散之功,而干姜炒炭后還可溫運脾陽等。故臨證選藥若過分強調炒炭后之固澀止血(前人所謂“血見黑則止”)之共性,而忽略了原有生藥的各自特性,有時難免影響藥效,諸如任、馬二案是氣虛寒凝的下部出血,只可用荊芥、干姜,取其溫升的特性(古人謂:因虛所致下部出血必用升)以炒炭,若改成苦寒沉降的黃芩、地榆炒炭,其效則差之遠矣!

——本文摘自《名家教你讀醫案(第2輯)》

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