越鞠丸組成,方歌方解,醫案分析,功效與作用

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所屬分類:中藥良方

【越鞠丸組成】

茅蒼術

蒼術 香附 川芎 神曲 梔子各 9g

【越鞠丸方歌】

越鞠丸治六郁侵,氣血痰火食濕因,香附芎蒼六曲梔,行氣解郁除病根。

【越鞠丸方解】

本方所治六郁證因肝脾郁滯所致。肝郁氣滯,氣滯則血行不暢,或郁久化火,故氣、血、火三郁責在肝;脾胃氣滯,升降失常,運化失司,聚濕生痰,或食滯化,故濕、痰、食三郁責在脾胃(胃)。病雖言六郁,但皆由氣郁所致,治當行氣解郁為主,使氣行則血暢火清,氣暢則濕化食消痰除。方中香附疏肝解郁,以治氣郁,為君藥。川芎辛香,為血中氣藥,既可活血祛瘀,以治血郁,又可助香附行氣解郁之功,為臣藥。梔子清熱瀉火,以治火郁;蒼術燥濕運脾,以治濕郁;神曲消食導滯,以治食郁。三藥共為佐藥。痰郁未設治痰之品,此亦是治病求本之意。
配伍特點
以五藥醫六郁,貴在治病求本;諸法并舉,重在調理氣機。
運用
1、本方為治“六郁”的代表方,臨床應用以脘腹脹痛、噯腐吞酸、飲食不消為辨證要點。
2、現代常用于慢性胃炎、慢性腸炎、胃及十二指腸、胃神經癥、慢性肝炎、慢性胰腺炎、膽囊炎、肋間神經痛及婦女之痛經、月經不調屬氣郁者。
加減化裁
氣郁明顯者,加厚樸、枳實,以行氣解郁;血瘀明顯者,加當歸、丹參,以活血散瘀止痛;火熱內盛者,加黃連、黃芩,以清熱瀉火;飲食積滯明顯者,加麥芽、萊菔子,以消食和胃,濕盛者,加白術、茯苓,以健脾滲濕;痰盛者,加半夏、陳皮,以降逆化痰。
使用注意
脾胃虛弱者慎用此方。

【越鞠丸主治】

六郁證。胸膈痞悶,脘腹脹痛,噯氣吞酸,飲食不消,惡心嘔吐等。

【越鞠丸醫案】

黃某,男,52歲。1999年7月24日初診?;颊邇蓚阮^痛伴失眠已10余年。在某醫院診為神經性頭痛,頑固性不寐。20年來屢經中西醫及針灸等治療,均未見明顯效果。癥見:太陽穴及兩顳部疼痛,勞累及精神緊張后加重,夜寐不安,面黃體瘦,納可,口苦,小便色黃,大便1天2次,舌邊紅,苔膩微黃,脈弦滑而數。證屬情志抑郁,氣機不暢,久病痰血郁滯,化火擾神所致。擬調暢氣機,活血化痰,清熱除煩:醋香附10g,川芎、梔子、半夏、天門冬、焦神曲各9g,蒼術6g,棗仁、珍珠母各30g,合歡皮15g。日1劑,水煎兩遍早晚分服。至8劑,頭痛減輕,夜寐漸安。加郁金12g,續服月余而愈,隨訪2年未復發。(摘自《陜西中醫》)

【醫案分析】

“太陽穴及兩顳部疼痛”,少陽膽經所在?!熬窬o張后加重”,更確定有肝郁(肝膽同?。?。因還受勞累影響,懷疑兼氣虛(“面黃體瘦”加重這個懷疑)?!耙姑虏话?...口苦,小便色黃.....舌邊紅,苔膩微黃,脈弦滑而數”,郁而化火,且火擾心神(“膩”、“滑”表示還兼痰)。治當疏肝、柔肝、平肝、清心肝、清熱化痰、安神、益氣并舉,且疏、平、清為主。用龍膽瀉肝湯、金鈴子散、柴胡疏肝散等為基礎加減均可,關鍵是以上治法的主次要搞清。

作者用越鞠丸加減。香附、川芎疏肝(后者還止頭痛治標);天門冬、酸棗仁養陰柔肝。(后者還安不寐,以治標);珍珠母平肝、安神,略清心火;梔子瀉心肝火;半夏、神曲、蒼術燥化痰濕;合歡皮安神。本案除補氣外,各治法都照顧到了。因是頑固性不寐,肯定痛苦不堪,作者在安神方面更注重一點,值得學習。但本方“面黃體瘦”恐無緩解之時,或留待善后時再處理?8劑后主體效果較明顯,又加可清心肝火、安神、祛濕的郁金以加強原方力量,又月余而愈。十余年頭痛失眠頑疾得愈,確是大功德。

——本文摘自《方劑學案例分析》

《鄧中甲方劑學講稿》中關于越鞠丸的論述

越鞠丸?一類方《丹溪心法》

學習越鞠丸的意義,主要是一個理解朱丹溪“六郁學說”的精神。而治療這種郁證的一個代表性治法。朱丹溪的學術思想主要有兩個,(1)以前面大補陰丸為代表的,陽常有余,陰常不足思想。要常補氣陰,以滋陰降火的大補陰丸為代表。(2)六郁的思想,認為氣血痰火濕食這六郁為代表的郁證,有關郁證的病機和治法的一些理論。越鞠丸就體現了,或說代表了這學術思想在臨床上的運用。

學習越鞠丸的另一個意義,越鞠丸應該說是治療郁證的一個常用方、基礎方。臨床靈活運用,可以針對氣血痰火濕食各類的郁滯。

首先,郁,這個字,它反映出來一種氣血痰火濕食郁滯,有氣機不暢,本身是個不暢。往往還不是一種不通,氣機運行可以說不通,或者是不暢這些程度區別。所以有很多郁癥現在在臨床上,反映出來是功能方面為主的。有很多器質結構上查不出問題,它是氣血津液郁滯不暢這種階段,所以戴原禮說,郁,是積聚而不得發越,這些氣血痰火濕食積聚了,不能發越,不能通暢的意思。并不是到達像癥、積,有形的這類,或者包括了郁滯不通,它是一種基礎物質郁滯不暢的階段。所以實際在很多病證當中,都有從功能變化到實質結構變化的過程。又加上從越鞠丸證的形成,往往多和情志因素有關,也是現代多見的郁癥的一種病因特點。所以越鞠丸應該說在現代運用方面意義還是很大的。

越鞠丸的名稱為什么叫越鞠?歷來有兩種看法,有一類認為,有不少醫家認為越鞠是從兩個藥物來的。越指的是方里的梔子,梔子又稱為越桃,別名是越桃,這方里的川芎又叫鞠芎,各取一個字,越桃鞠芎各取一個字,叫越鞠丸。另一類,更多人認為它是從功效來的,越是發越的意思。因為戴原禮本身就是朱丹溪的學生,他說郁證是一種積聚而不得發越,這個方能夠發越,疏通,這是功效。鞠呢,本身鞠是一種不通不暢的意思。所以越鞠就是發越不通不暢。但是針對郁癥,氣血痰火濕食六郁來講,越鞠就反映出這種功效。鞠這個字本身就有郁,郁結、不暢、不通的意思。你看還有人把這個字當作名字。吳鞠通不就這個鞠嗎?吳是他的性,鞠通,鞠是不通不暢,鞠通把不通的給通了。所以越鞠呢就是發越,把不暢不通的把它疏通了。從方名也看得出這個方的一種功效。

主治證候分析

七情所傷,飲食失節,寒溫失宜。

六郁 胸膈痞悶
脘腹、胸脅刺痛,脹痛
口苦吞酸
胸悶泛惡嘔吐
納少、噯腐

越鞠丸主治的證候,六郁證的形成,應該說七情,情志所傷,往往排在第一位。其它飲食失節,寒溫失宜,這類影響到氣機。飲食可以阻滯氣機。寒溫,寒邪收引影響氣機。溫熱可以傷氣。就導致了六郁證。氣血痰火濕食,這六個郁,各自專有所指,但彼此有相互影響。氣郁指氣機阻滯。這個方證,它的病位在哪里,首先這是一個要了解主治證候分析的一個重要,病位問題。歷來還不統一,像二版教材,前后出的參考書,教材,認為它病位主要在脾胃。朱丹溪自己說過,六郁核心是在脾胃,在中焦,郁在中焦,而且這當中反映癥狀,臨床表現,多數也是在中焦。到后來六版教材定為肝脾這兩個系統。五版教材是回避了這個問題。沒有具體說哪個系統。就解釋一下癥狀。對于越鞠丸認識從朱丹溪開始,歷代醫家分析,有個變化,有個變化過程。越到后來越強調肝。開始朱丹溪強調的是主要表現于脾胃。郁的重點在中焦。越到我們后來,越強調肝和脾胃這兩個系統。以肝脾的氣機郁滯為主。然后繼發引起其它的各類郁證。當然其它各類郁癥也可以引起氣郁??傊ㄎ缓髞矶级ㄔ诟魏推⑽?。

六郁的相互關系,朱丹溪說,六郁之中氣郁為先,因為在人體氣的運行非常重要,氣行則血行,氣血如果不正常運行,郁可以化火;如果氣滯了以后,可以生濕,氣致不能很好運化,可以產生濕。濕聚可以成痰:氣機阻滯,運化無力,飲食減少,引起食郁。所以氣郁是引起其它各類郁證的一個原因。反過來,其它各類郁證,也可以阻滯氣機。造成氣郁。

從代表性表現,我們應該這樣看,這里它原書里選了一些癥狀。代表性的,臨床上不一定要局限于、拘泥于這些癥狀。比如氣郁,胸膈痞悶,那脘腹呢?肝脾關系了,也會引起脹悶。血郁,原書沒有直接提到刺痛,實際上氣滯到一定程度,可以脘腹、胸脅刺痛,原書提到脹痛。血郁要有血瘀的特點了。以血郁為主的話,疼痛往往是刺痛?;鹩?,是肝郁化火,肝脾、肝胃不和,就產生口苦吞酸,反映出熱的特點,所以用來作火郁的一個代表。濕郁,濕邪阻滯氣機,水濕不得運化,輸布,胸悶,濕聚以后可以成痰,阻滯的泛惡嘔吐,這是痰濕的一個表現。食郁,飲食減少,噯腐不消化的東西。這是把它一些比較典型代表性的癥狀,拿來反映這個六郁。

功用

行氣解郁(六郁之中,氣郁為先)

方解

香附 行氣解郁,針對氣郁
臣佐 川芎 活血止痛,針對血郁
梔子 清熱瀉火,針對火郁
蒼朮 健脾燥濕,針對痰濕郁
神曲 消食,針對食郁

越鞠丸五個藥治六郁。具體來說,香附針對氣郁。至于君臣佐使安排和靈活運用,我們下面再說。五個藥針對六郁,蒼朮燥濕,濕袪有助于痰消。

它是代表性方劑,主要體現一個法,所以它沒有專門用治療痰郁的藥,認為痰濕本是同類。用蒼朮一個藥針對代替了。食郁用神曲來消食。五個藥治療六個郁。臨床用的時候,是不是這五個藥,原書沒有寫,哪個用多少,各等分,是不是就各等分去用?實際上很多方寫各等分的,是提示你要靈活運用。歷來這個方君臣佐使的討論,沒有得到一個很好的統一。有三種提法,都有它的道理。

  1. 川芎、蒼朮應該做君藥,為什么呢?這是根據朱丹溪越鞠丸,他說亦名芎朮丸,就說朱丹溪可能認為這兩個是主要藥物。因為歷來以藥物命名的往往是說明作者、制定者比較重視這兩個藥在方中的地位。但是根據朱丹溪強調六郁之中氣郁為先,這個又不符合。
  2. 香附為君,因為它是行氣解郁為主的,以它為君。其它的靈活運用來作臣藥、佐藥。有就是說以氣郁為主。同時又反映出其它兼夾證候當中,哪個突出。那我再用哪一個作為次要一等,臣藥的。再其次作為一個佐藥。根據君臣佐藥的不同地位來確定用量。
  3. 香附為君,如果是氣郁,那就是香附為君,你這個方是個最基本結構,還可以增加一些行氣藥物,行氣疏肝這類藥,如果血郁,那香附和川芎聯合作君,其它的藥要根據這血郁基礎上,又兼有什么表現,比如化熱沒有?脾胃狀況,來確定??傊?,香附和川芎在血郁聯合作君?;鹩舻脑?,香附和梔子聯合作君。濕郁、痰郁的話,香附和蒼朮聯合作君。食郁,香附和神曲聯合作君。我看這個有點像什么呢?像聯合國,香附就是個常任理事國,其它非常任理事國,那是輪流來的。這個香附作君藥從不換。其它是該它主要針對性的,它和香附聯合當君。所以這一個君藥的選擇,我覺得是比較合適的。就說六郁之中以氣郁為先,治郁證行氣非常重要的。由于氣血痰火濕食當中,六郁和氣郁的關系非常密切。氣郁可以引起諸郁。其它的郁也可以引起氣郁。是有這個原因。

運用

辨證要點

胸膈痞悶(氣郁),脘腹刺痛或脹痛(血郁),飲食不消等。

由于氣郁日久可以引起血郁,這里我們用了脘腹刺痛或脹痛,飲食不消作為氣郁為主,兼有其它的一個代表。臨床運用時,絕不是把這五個藥抬上去就解決問題了,

香附為君,調整其它藥并加味相佐藥物

重用香附 酌加木香、枳殼、厚樸
川芎 酌加桃仁、赤芍、紅花
梔子 酌加黃芩、黃連(清熱瀉火)
蒼朮 酌加半夏、瓜蔞
酌加茯苓、澤瀉(燥濕、利濕結合)
神曲 酌加山楂、麥芽

香附主要是歸肝經,增加行氣,特別針對脾氣,體現肝脾同治。川芎、桃仁、赤芍、紅花是活血方里常用配伍的基本結構。痰郁加半夏、瓜蔞,這是代表,還要結合它偏寒偏熱。半夏,燥痰、寒痰為主的。如果配在治療熱痰里,還有相應的配伍。瓜蔞擅長清化痰熱,化痰而不燥。這是六郁當中靈活運用這個方,大致的變化方法。

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