至寶丹組成,方歌方解,醫案分析,功效與作用

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所屬分類:中藥良方

【至寶丹組成】

水牛角 朱砂 雄黃 生玳瑁 琥珀各30g 牛黃15g 安息香45g 麝香 龍腦各7.5g 金箔50片 銀箔
50片

雄黃

【至寶丹方歌】

至寶朱砂麝息香,雄黃犀角與牛黃,金銀二箔兼龍腦,琥珀還同玳瑁良。

【至寶丹方解】

本方證因痰熱內閉,瘀阻心竅所致。痰熱擾亂神明,則神昏譫語、身熱煩躁;痰涎壅盛,阻塞氣道,故喉中痰鳴、轆轆有聲、氣息粗大;舌絳苔黃垢膩,脈滑數為痰熱內閉之象。至于中風、中暑、小兒驚厥,皆可因痰熱內閉,而見身熱煩躁、痰盛氣粗,甚至時作驚搐等癥。邪熱固宜清解,然痰盛而神昏較重,尤當豁痰化濁開竅,故治以化濁開竅、清熱解毒為法。葉天土所謂“舌絳而苔黃垢膩,中夾穢濁之氣,急加芳香逐之”即是此義。方中麝香芳香開竅醒神;牛黃豁痰開竅,合犀角清心涼血解毒,共為君藥。臣以安息香、冰片 (龍腦)辟穢化濁,芳香開竅,與麝香同用,為治竅閉神昏之要品晶;玳瑁清熱解毒,鎮驚安神,可增強牛黃、犀角清熱解毒之力。由于痰熱瘀結,痰瘀不去則熱邪難清,心神不安,故佐以雄黃助牛黃豁痰解毒;琥珀助麝香通絡散瘀而通心竅之瘀阻,并合朱砂鎮心安神。原方用金銀二箔,意在加強琥珀、朱砂重鎮安神之力。

配伍特點
一是于化濁開竅,清熱解毒之中兼能通絡散瘀,鎮心安神;二是化濁開竅為主,清熱解毒為輔。
運用
本方是治療痰熱內閉心包證的的常用方。臨床應用以神昏譫語,身熱煩躁,痰盛氣粗,舌絳苔黃垢膩.脈滑數為辨證要點。
加減化裁
本方清熱之力相對不足,可用《溫病條辨》清宮湯送服本方,以加強清心解毒之功;若濕熱釀痰,蒙蔽心包,熱邪與痰濁并重,癥見身熱不退、朝輕暮重、神識昏蒙、舌絳上有黃濁苔垢者,可用《溫病全書》菖蒲郁金湯(石菖蒲、炒梔子、鮮竹葉、牡丹皮、郁金、連翹、燈心、木通、淡竹茹、紫金片)煎湯送服本方,以清熱利濕、化痰開竅;如營分受熱,瘀阻血絡,瘀熱交阻心包,癥見身熱夜甚、譫語昏狂、舌絳無苔或紫暗而潤、脈沉澀者,則當通瘀泄熱與開竅透絡并進,可用《重訂通俗傷寒論》犀地清絡飲(水牛角汁、丹皮、連翹、淡竹瀝、鮮生地、生赤芍、桃仁、生姜汁、鮮石菖蒲汁、鮮茅根、燈心)煎湯送服本方;如本方證有內閉外脫之勢,急宜人參煎湯送服本方。
禁忌
本方芳香辛燥之品較多,有耗陰劫液之弊,故神昏譫語由陽盛陰虛所致者忌用;孕婦慎用。

【至寶丹主治】

痰熱內閉心包證。高熱煩躁,痰盛氣粗,神昏譫語,舌紅苔黃膩,脈滑數;以及中風、中暑、小兒驚厥之屬痰熱內閉者。

【至寶丹醫案】

一九三二年左右,天津謙祥益號練習生姜某患瘟疫,遍身密布黑痧,色如烏棗,粒大如黃豆。初得時,某醫誤用蘇梗,生姜,遂寒禁戰栗,神昏譫語。延先父診視時,六脈皆閉,先以局方至寶丹芳香以開之,似稍有轉機,復以清瘟敗毒飲重用生石膏,一劑而痧痘全出,但音啞神昏未減也。仍以前方加羚羊角,犀角,安宮牛黃丸之屬,頻頻與飲,并以西瓜汁代茶飲之。如是者四日,其神智亦漸清晰。但音啞不能語,要紙筆自書吃西瓜、小便等事。其父與舅以為太緩,另延專事痘疹之某醫診視,處方荊、防、生地、麥冬等,一劑而復失知覺,三劑而夭。(作者自按;痧疹初起,亦與麻疹相似,起病有高燒頭痛,咽喉腫痛。發病較麻疹為急,故發燒一日即出現彌漫性朱紅皮疹,先見頭面,次及胸腹四肢,凡皮膚褶皺之處,更為明顯,惟口唇周圍無疹,呈蒼白色。毒盛者瞀悶,瀉利,唇焦,神昏譫語,嘔吐厥逆,查其耳后筋紅者輕,紫青者重,黑者危,治法亦用辛涼解肌,清熱透毒,誤用辛溫危險之至。) (摘自《名老中醫之路》

【醫案分析】

出痧疹誤用辛溫致助毒熱,出現陽盛格陰之“寒禁戰栗”,并“神昏譫語”。老前輩先后用至寶丹、安宮牛黃丸等解熱醒神,并配合清熱解毒重劑清瘟敗毒飲加減予服之?!梆鸲蝗觥?,內攻熱毒得以復出,神智遂漸清晰。然因音啞仍不能語,治方四日,其父與舅乃另延醫診視。處方荊芥、防風、生地、麥冬,無清熱解毒之品,反增荊、防辛溫之藥。一劑而復失知覺,三劑竟夭,實足可嘆。

本案要點:①出痧疹者本為熱毒,甚忌溫藥(若麻疹因受風寒郁閉不出、或麻疹誤治后大傷陽氣,倒可用溫藥)。②真熱假寒證你會不會誤判(本案熱深厥深,致六脈閉伏,小便恐暫亦無。加之神昏,故飲冷、拒衣被等均不能得知。只能觸其胸腹溫度,及撬口觀其舌紅苔黃燥否予以甄別)。③重病治療持續有轉機時,不可輕易改弦更張。哪怕“慢”一些也要求穩,這是大病應該注意的,稍不慎則會迅速惡化。④“一劑而復失知覺”,就應及時迷途知返,這已經是極嚴重的惡變了。卻仍續服2劑,以至“三劑而夭”。不能不說對這個“專事”痘疹之某醫太過迷信了,已到了癡傻之地步。哪怕對方是個神醫、至今從無敗績,也不能迷信及此。

——本文摘自《方劑學案例分析》

《鄧中甲方劑學講稿》中關于至寶丹的論述

我們接著開始講至寶丹,因為前面的安宮牛黃丸,紫雪討論了,涼開三寶,第三寶是至寶丹。

至寶丹,首先它的名稱,原來就叫至寶,就跟紫雪一樣,就紫雪,這個至寶。過去在《靈苑方》這都叫至寶?!暗ぁ笔且院蠹由先サ?。但是叫慣了,現在都叫至寶丹了。

它所主治的證候,痰熱內閉心包證。這就是強調的是“痰熱”,不是邪熱。邪熱結合痰了。所以痰濁、穢濁比較突出,這個方就拿臨床來講,用于像流腦,乙腦這個方面,用得是比較多的。用再中風的神昏,用它開竅,用得也相對比較多的。用在中風這方面,要比前面所說的安宮牛黃丸用的機率高,也涉及到痰濁問題,它的豁痰力量較突出。所以在主治證候方面,神昏譫語,身熱煩躁,這里一般都用身熱。過去五版以前,教材曾經提到過,身熱,神昏不語,不語就說是你蒙蔽程度更深了。過去我曾經提到過,這種昏迷,神昏來講,有實有虛。實證多病邪,或者是偏寒證的穢濁,寒邪穢濁這些痰濁蒙蔽,或者熱證,邪熱蒙閉,痰熱蒙閉,都是蒙閉心竅。夾痰的往往蒙閉程度較深,因為心屬于虛靈萬應,虛靈萬應最怕穢濁,所以昏迷的程度,往往跟痰濁兼夾程度成正比的。至于這里痰盛氣粗,反映了痰重,也就是說,呼吸氣粗,可以兼夾有痰氣互結的聲音。同時小兒驚獗屬于痰熱內閉證。從至寶丹主治,除了這種熱閉神昏這個階段,小兒高熱驚厥屬痰熱內閉之外,中風,它屬于痰熱類型的,也可以使用。

功用

化濁開竅,清熱解毒

方解

麝香 清熱開竅
牛黃 涼血清熱解毒,化熱痰
犀角 清熱開竅
安息香 芳香化濁開竅
冰片 芳香化濁開竅
雄黃 截痰
玳瑁 鎮心安神化瘀
琥珀
朱砂 清心、鎮心

君藥還是麝香、牛黃、犀角,體現清熱開竅相結合,牛黃還有涼血清熱解毒之外,還能化熱痰。安息香、冰片配麝香,芳香開竅開竅力量較大。芳香類的,有化濁作用。全方從清熱力量來講,也沒有用三石,沒有用前面我們說石膏、寒水石、滑石,也沒有用黃連、黃芩、梔子一類的(安宮牛黃丸的內容),所以清熱解毒力量,比前面兩個方小。但是化濁開竅力量,要比前兩方強。所以化濁開竅放在第一位。琥珀玳瑁來能入血分,兼有化瘀作用。

至寶丹的特點,清熱解毒力量肯定比前兩方小,豁痰開竅力量強。針對的神志昏迷,程度較深。夾痰以后神昏的程度較深的。

配伍特點

化濁開竅,清熱解毒之中兼能通絡散瘀,鎮心安神?;瘽衢_竅為主,清熱解毒為輔。

三寶的把握,主要是它們每個方主證方面的主治證候的特點。從治法角度上,反應這個方功效方面一個側重點。三寶的比較,安宮牛黃丸清熱解毒力量最強,它其中除了清熱涼血解毒,還用了像黃連、黃芩這一類的。增加清熱解毒的一個力量。紫血丹,清熱力量也較強,但它的清熱有兩個特點,一個是它能夠清氣分熱,清熱保護津液的一類藥。以三石為代表。所以它能用于氣分、營血分的熱都高,反應出來又氣分熱還在,高熱情況,傷津、口渴、煩躁。同時紫雪丹強調的還有高熱傷津以后動風。熱盛動風,驚厥抽搐。功效是清熱開竅,熄風止痙相結合。至寶丹的特點,清熱解毒力量要比前兩方差,它突出在它的化濁開竅。有的說化濁,豁痰的力量較強。適應病證,在臨床上,夾有痰熱,穢濁這種特點,導致昏迷程度較深。這類病人像乙腦、流腦,發生過程當中,面色如垢,比較臟的樣子,夾穢濁?;杳詠淼目?,程度又深。

運用

辨證要點

神昏譫噢,身熱煩躁,痰盛氣短,舌絳苔黃,脈滑數。

隨證加減

本方清熱力弱,可以清宮湯送服。熱邪痰濁并重,(增加清熱開竅)可用菖蒲郁金湯送服;若瘀熱交阻心包,可用犀地清絡飲煎湯送服。如脈弱,有內閉外脫之勢,人餐煎湯送服。

痰盛氣粗來反應兼夾痰濁程度較重,臨床少有昏迷程度較深的特點,體溫升高并不是太高,所以叫身熱煩躁,不是高熱煩躁。如果說身熱較甚,有就是說熱的特點較突出,可以結合清宮湯。如果兼瘀,從舌像,瘀斑瘀點,昏迷程度深,身上可以有初期的發斑,還可以和犀地清絡飲結合。高熱神昏到一定時候,正氣虧虛,容易內閉外脫,其中特別以脈象的虛弱為標志了,可用人參湯。這是涼開法的共同點。共同的隨證加減使用方法。

附方:菖蒲郁金湯,犀地清絡飲。本科生,這兩個方不屬于教學大綱要求范圍,

使用注意

由于至寶丹芳香辛燥之品較多,有耗陰劫液之弊,故神昏譫語由陽盛陰虛所致者忌用。孕婦忌用。

這三個方,還有一個很重要的運用問題,安宮牛黃丸是一種針對高熱神昏,可以說一個基礎方,首選方。它的特點是以高燒神昏,開竅一般都首選它,有突出的動風,那用紫雪丹,紫雪丹更適合小兒。歷來小兒用得多一些。

過去這三個藥都有成藥,現在很多地方買不到了。當然現代研究,也在像現代劑型靠攏。比如安宮牛黃丸,現代有醒腦靜,70年代醒腦靜,到后來的清開靈一類,都類似這種結構。把里面一些藥簡化了。醒腦靜大家還是公認70年代研究出來以后,包括《中國藥典》都確定它的療效不錯。但是人們有個看法,真正傳統安宮牛黃丸清熱開竅力量,比現代劑型來得大?,F代作的劑型,有甚么特點?好用。它有肌肉注射的,靜脈注射的,比如說醒腦靜,使用方便。但是發現使用時,在神昏的早期,神昏不深,效果比較好。高燒、高熱到神昏早期,昏迷程度不深,用在像流腦、乙腦、肝昏迷這類,一直用的還是不少的?,F在包括清開靈,用得較多的是什么?感染性疾病,高燒的階段退燒,那是把握比較好的。如果用在神昏開竅,要早,因為它對于神昏一段時間以后,從現代研究,影響到腦子了,腦細胞的問題了,對本身腦細胞,干細胞,這類的一個作用,這功能恢復不明顯。也就第一個是退燒,早期早期發現涉及到心神,就該早用。早用的同時,他神昏程度不深,現代一般看法是這樣的。

我們在臨床使用當中,這三個方都用過,特別七八十年代用得多,那時候很多地方買得到,安宮牛黃丸是作為一個常規,當時我們在醫院工作,自己都配過,外面有時買不到。加工,當時加工量不少,遇到高熱、高燒,有昏迷趨向,神志似醒非醒,這時候趕快用,它退燒而且醒神,這個作用是肯定的。安宮牛黃丸成為大家的首選。有的時候也不是細去分它痰濁多少,紫雪小孩用,特別對小兒高熱,退燒很好。有很多不一定他動風,不一定他神昏,吃少量紫雪,對清熱,保護心神,是很好的。成為小兒高熱常用。至寶丹適應面更寬一點。從實踐當中看,開竅醒神作用是比前兩個方好。我們防治腦炎,曾經到處找了用這個方,至寶丹很難找,好不容易找到一批,這一批年數多了,里頭有些壞,一個個檢查,好的使用,小孩子昏迷了,用胃管,因為那種情況下,西醫藥醒神的方法不多,而且往往治療后,他昏迷的時間長短,和他最后的后遺癥,影響很大。所以及早的使用,好的能夠用了這個以后,一天左右,開始就能中西結合了。開始能夠神志有反應。這類例子,八十年代,用于腦炎這類,是比較用得多,那時候治療甚至乙腦,秋季,夏秋時候?,F在這類方法,有時候有中醫特色。

去年我們在臺灣長庚醫院兒科病房,也廣泛使用安宮牛黃丸。因為當時只找到安宮牛黃丸,臺灣有自己藥廠配的。至寶丹找不到,我說用至寶丹更好,那個腦炎,當時發現,幾乎一進來以后,高熱,以后神昏,神昏很快,昏迷程度也較深,我們去是八月份,這類病例就很多,西醫來說,你驚厥,抽搐,開始神昏,用鎮靜劑。鎮靜劑一用,神昏更厲害了。有就是說,開始還有一些反應,說胡話,最后就是像植物人,什么反應都沒有。那鎮靜劑,還是近幾年出現最先進,最效果好的。我當時就跟他們討論,我說你這年紀,你是對這類治療,是完全怕他煩躁、怕他驚厥,用鎮靜劑來控制。我這是要開竅,要叫他醒。一用那個藥以后,就要叫他,會加重昏迷程度。但是一般來說,這些小孩,家長會要求中醫師,沒有辦法才找他,所以一般到達,最早病人是昏迷兩個月。在大陸很少是這樣。小兒昏迷兩個月才找你。所以我們去看時,我們已經有老師在那里,他們皆首先看了??戳舜蟾虐雮€月左右,這時都用支持,也要結合豁痰開竅,清熱袪濕,因為這種濕溫的特點很明顯。后來我們接著看,以后反而是單用中藥,因為他有個過程,昏迷,看看有點醒,用了開竅方有點醒了,他又會要抽搐了,那要用中藥來熄風鎮驚,而不是現代的鎮靜劑。一用鎮靜劑,他又昏迷。他有熱明顯,配一下羚角鉤藤湯這類的,還可以鎮驚。如果虛,可以配人參,或者參附湯。像滌痰湯這類也配的。用安宮牛黃丸,后來用至寶丹更好,到處找至寶丹。其中有個小孩子,到了一定時間,抽搐控制了,還是神昏,西醫認為只能到這個程度,后面后遺癥像植物人一樣,要到安養院這些去了。當時我覺得不要輕易用鎮靜劑,用中醫的開竅,你西醫的支持方法就挺好。我們以開竅的方法為主,開竅熄風,治療兩個月,用中藥方法,他有時醒了,后來又昏迷了,由于老在用鎮靜劑,后來干脆就出院,在安養院里面,當然也結合一些理療、按摩,結合吃中藥,因為他們常跟一些中醫,他們很感興趣,對這個觀察,專門派了有中醫主治醫師,定期去看,每星期去兩次,方案還是用我們考慮原來的安宮牛黃丸,能找到就用至寶丹,最后他們找到至寶丹,打電話來。我們回來了以后一個多月,那小孩醒了。用的中醫的開竅藥,和熄風,反而醒了,也不抽搐。而且起來能夠稍微一些活動,有一些反應。所以他們覺得不是這一個病例問題,這是中醫的這一個開竅方法,,和西醫方法對比的話,運用時好像很興奮。所以這一類開竅方法,和現代醫學的鎮靜方法,中間產生治療上一種矛盾。就像我前面所說的,像痰熱、痰濁這類病變,產生精神疾患,涉及到心神方面的,中西在治法的角度上,是不一樣的。這中間的矛盾,治療方法的結合運用,將來還是一個很重要的科研課題。

涼開三個方都是很好,都有針對性。主要把它臨床上針對的證候,體現的治法,能區分開來。

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