腎氣丸組成,方歌方解,醫案分析,功效與作用

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所屬分類:經方論治

【腎氣丸組成】

干地黃24g 山藥12g 山茱萸12g 澤瀉9g 茯苓9g 牡丹皮9g 桂枝3g 附子3g

山藥

【腎氣丸方歌】

《金匱》腎氣治腎虛,地黃懷藥及山萸,丹皮苓澤加附桂,引火歸原熱下趨。

【腎氣丸方解】

本方為腎陽不足之證而設。腰為腎之府,腎陽虛衰,經脈失于溫養,則腰脊膝脛酸痛乏力,身半以下常有冷感;腎主水,腎陽虛弱,不能化氣行水,水濕內停,則小便不利,少腹拘急,甚則發為水腫,痰飲,腳氣等;若陽虛膀胱失約,則小便反多,夜尿尤頻;腎陽不足,水液失于蒸化,津不上承,則口渴不已;舌質淡而胖,尺脈沉細或沉弱而遲,皆為腎陽虛弱之象。諸癥皆由腎陽不足,溫煦無能,氣化失司,水液代謝失常而致,治宜補腎助陽,“益火之源,以消陰翳”,輔以化氣利水。方中附子大辛大熱,溫陽補火;桂枝辛甘而溫,溫通陽氣,二藥相合,補腎陽,助氣化,共為君藥。腎為水火之臟,內舍真陰真陽,陽氣無陰則不化,“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助,而生化無窮”,故重用干地黃滋陰補腎生精,配伍山茱萸、山藥補肝養脾益精,陰生則陽長,同為臣藥。方中補陽藥少而滋陰藥多,可見其立方之旨,并非峻補元陽,乃在于微微生火,鼓舞腎氣,即取“少火生氣”之義。澤瀉、茯苓利水滲濕,配桂枝又善溫化痰飲;丹皮活血散瘀,伍桂枝則可調血分之滯,此三味寓瀉于補,俾邪去而補藥得力,并制諸滋陰藥礙濕之虞,俱為佐藥。諸藥合用,助陽之弱以化水,滋陰之虛以生氣,使腎陽振奮,氣化復常,則諸癥自除。
配伍特點
本方配伍特點有二:一是少量溫陽補火藥與大隊滋陰益精藥為伍,旨在陰中求陽,少火生氣;二是以補為主,佐用通散滲利,寓瀉于補,使補而不滯。
運用
本方為補腎助陽的常用方。臨床應用以腰痛腳軟,小便不利或反多,舌淡而胖,脈虛弱而尺部沉細為辨證要點。
加減化裁
若畏寒肢冷較甚者,可將桂枝改為肉桂,并加重桂、附之量,以增溫補腎陽之效;兼痰飲咳喘者,加姜、辛、夏以溫肺化飲;夜尿多者,可加巴戟天、益智仁、金櫻子、芡實以助溫陽固攝之功。
禁忌
雖腎陽虧虛而小便正常者,不宜使用。

【腎氣丸主治】

腎氣不足證。腰痛腳軟,身半以下常有冷感,少腹拘急,小便不利,或小便反多,入夜尤甚,陽痿早泄,舌淡而胖,脈虛弱,尺部沉細,以及痰飲,水腫,消渴,腳氣,轉胞等。

【腎氣丸醫案】

周某,男,66 歲,2005年3月10日初診。2年前因排尿不暢到我院診治,確診為前列腺肥大,但未予治療。3天前因小便困難、點滴不爽、伴小腹脹滿不適,查血壓16/12 kPa,心電圖示冠狀動脈供血不足。形體消瘦,大便干結,腰酸足冷,舌體淡胖,脈弦緩沉取無力。證屬腎陽虛損,氣化失司。治宜溫補下元,以助氣化。方用腎氣丸加味:熟地黃20g,山藥15g,山茱萸12g,丹皮10g,澤瀉10g,茯苓10g,肉桂3g,制附子3g,牛膝12g,車前子15g,肉蓯蓉15g,烏藥10g,琥珀3g(沖服)。水煎服,每日1劑,分2次服。服10劑后癥狀緩解,大便已通。上方續服半個月,諸癥大減,后改服金匱腎氣丸鞏固療效。半年后隨訪,病情穩定。 (摘自《實用中醫藥雜志》)

【醫案分析】

“小便困難、點滴不爽、伴小腹脹滿”,患者確有很多小便,卻出不來,為什么呢?“腰酸足冷,舌體淡胖,脈弦緩沉取無力”,原來是腎之陽氣不足,膀胱氣化無權,開闔失司所致(本案為失于“開”)?!靶误w消瘦”,氣虛所致者應食少無力,陰虛所致者應該火重,或者天生體質如此。本案可能是最后者?!按蟊愀山Y”,陽虛亦可便秘(溫脾湯、濟川煎)。所以綜合來看,主要就是腎氣虛,而且正在加重為腎陽虛(舌胖、足冷)。治當溫腎化氣,正可用腎氣丸為主,可稍配合右歸丸。

作者用腎氣丸加味。桂枝改為肉桂,加牛膝、肉蓯蓉補腎(后者還略溫補腎陽),車前子、琥珀助利小便,烏藥暖膀胱、緩小腹脹。25劑起明顯效果,后用丸劑鞏固療效,基本痊愈。腎不化氣既可能導致小便不利(小便內部產出量仍正常),又可導致小便頻數(每次去的量其實很少)。后者還好辦一些,前者卻往往造成急癥。西醫先要導尿,并建議前列腺手術?,F在前列腺肥大的手術雖然不開刀,直接從尿路進去激光燒灼,但畢竟給患者造成痛苦和損傷,而且以后還很可能復發。本案作者在不到一個月的時間里,通過服藥把一個年老患者的數年頑疾基本治愈,療效是很好的。筆者曾反復提醒,同學們不要忘記了“虛證難補”,不要滿足于癥狀消失。本案虛性前列腺肥大要徹底治愈,一般都要一至數月,嚴重者甚至是一年多,這還是技術較好的。以后碰到虛證日久的患者,治前就要將此點說明。若復診兩次后才告之,患者可能覺得醫生有開脫之嫌,不利于其配合堅持。癥狀消失后還應勸其善后。關于這一點,我們在之前也反復提過,希望引起大家的重視。

——本文摘自《方劑學案例分析》

《鄧中甲方劑學講稿》中關于腎氣丸的論述

腎氣丸 一類方 《金匱要略》

主證分析

腎氣不足 下焦失于溫養 腰痛腳軟,下半身常有冷感
不能化氣行水 水濕內停 小便不利,腳氣,轉胞,痰飲
固攝無力 小便反多
舌淡兒胖,苔白,脈沉細弱

腎氣丸歷來的使用當中討論了很多,臨床運用面也很廣,你像中藥出口,拿到國外去賣,腎氣丸是第一批走出國門的。中藥里面,所以拿來舉例子,像到美國,人們食品店里看到的,經常記得的就是腎氣丸。很多華人都說這個藥好買的,很多店里都當食品那樣賣了。說明這是一個從古就有的名方,人們都很熟悉。

腎氣不足,重在水液的代謝障礙,具體的病理機制應該說腎陽、腎氣不足。腎氣丸對腎陽,還是腎氣,一直多少年都在討論這個。說它腎氣虛,反應腎陽又不足,因為腎氣怎么產生?腎陽蒸化腎陰產生腎氣,所以腎陽有虧虛,必然影響腎氣的化生,因為腎藏精,陰陽內寓在腎精當中,精直接就化為氣,化的過程,在里面的腎陰腎陽,是腎陽蒸化腎陰產生的腎氣。所以腎陽有不足,必然引起腎氣的不足。

這里這個病里過程是腎陽不足,氣化無力,不能蒸騰氣化津液,氣化無力造成什么呢?水液代謝障礙,水濕壅滯。所以這腎氣丸,從它特點來講,有些人把腎氣丸和桂附八味丸,桂附地黃丸混起來,兩個主治差別很大的。專門就腎氣丸的話,它就是側重在涉及水液代謝的一個障礙,所以從臨床表現來看,有一定的腎陽不足,下半身常有冷感,腎陽不足,蒸化腎氣不足,就說明腎精就有不足。共同的腎虛癥狀像腰痛腳軟,行步無力,腰膝酸軟這一類共同的都有。不管腎陰、腎陽、腎精、腎氣虧虛。都有這個共同腎虛癥狀。加上下半身常有冷感,比一般人怕冷一些。那這個反映出陽的不足。這是反映腎陽有所不足的一般表現。

不能化氣行水,水濕內停,加上腎氣不足,不能司關門開合,合而不開,小便不利,開而不合,小便反多,這都和腎陽、腎氣不足也關。因為腎司二便,往往靠腎氣司關門開合,要靠腎陽對水液蒸騰氣化,至于教材上和《金匱》所提到的能夠治療腳氣、痰飲、消渴、轉胞,實際上都和水液有關。腳氣這里主要是過去的腳氣,寒濕,下焦陽氣不足,不能溫化,寒濕停滯,甚至于寒濕可以上逆,少腹不仁。這種寒濕也要靠溫化和滲利,所以這個方里溫化,滲利這個結構都有。

消渴,對下焦來講,可以偏陰不足,可以偏陽不足。講到六味丸的時候,它就可以以有口渴,也可用于消渴了。這個腎氣丸對消渴,有些看法不同,到清代很多人用腎氣丸認為可以治消渴的。下焦陽虛類型的,陽虛水液不化,大多數看法呢,對津液不能很好溫化,津不化氣上承造成口渴,口渴欲飲。張景岳很喜歡用這個方治消渴,他解釋,多喝多尿,消渴,它陽虛不化,津液直趨下出不能化氣,從水道直趨下出,尿很多,陽虛不化。喝得多不能化成津液,所以用腎氣丸,它有溫陽化氣的作用。又可以排出濕濁,司關門開合,所以它可以治療消渴。

痰飲是水濕壅滯,這方有溫陽利濕的作用??傮w來說,溫陽利水這個作用都有。當然對于痰飲內停,治療是標本兼顧的。

轉胞又叫胞系了戾,胞系了戾說穿了就是現在說的輸尿管的扭曲。說妊娠小便不利,胎兒壓迫輸尿管造成小便不利,用腎氣丸它有溫陽利水作用,幫助溫陽化氣,用澤瀉、茯苓這些又能利水,所以可以用于妊娠小便不利。認為是轉胞。這是《金匱》上面用腎氣丸的一個情況。雖然臨床證候,病種不同,但是異病同治,病機相似,都涉及到陽虛不能溫化,水液代謝壅滯。

舌像脈像,舌淡而胖,苔白。舌質淡是陽氣不足,苔白也是偏虛偏寒。脈沉細弱,這都反映出一種陽虛,水濕壅滯。因為中醫這個舌體,辨證舌來講,舌體胖是一種熱毒,熱毒兼夾血瘀,舌體可以腫脹了。其它就是水濕壅滯。而且這類舌體胖,一般來說,舌質上,可以舌質淡胖嫩,如果水濕壅滯再嚴重,淡胖嫩還可以也有齒印。

歸納起來,腎氣丸證是一種腎陽不足,氣化乏力,水濕壅滯,現在我還說是水液代謝的障礙。

功用

補腎助陽。這個功用怎么來確定名詞?確定這個治法,也不統一。有的說溫腎陽,補腎氣,它為了照顧全面,它叫腎氣丸。學生問,究竟補氣?還是補陽?實際上這方溫陽力量,它跟溫腎壯陽是兩類?;蛘呶覀冎v到陰陽雙補,比如說像肉蓯蓉、巴戟天這類,它都有壯陽作用。臨床常用的或者淫羊藿,甚至于杜仲這一類,它真正溫陽、溫熱力量都比較大。這方里的桂附,雖然是溫渃藥,甚至于大辛大熱,但用量極小,要注意這個用量非常小。又作成丸藥的,稍微一變,它后來的加味腎氣丸,十補丸,這個系統來的,桂附八味,從主治功用,相差很大。要注意這個用量。都在它原來基礎上,用量大大改變了。甚至于有的是全方里陰陽的比例,陰陽藥比例已經都差不多了。所以不能光從組成來。這個方只能說助陽。

方解

附子 溫陽祛內寒
桂枝 溫通,溫化水液
地黃 腎肝脾三陰并補
陰陽雙補
山茱萸
山藥
澤瀉 利水滲濕
茯苓 利水滲濕
丹皮 制約溫燥

附子在其中,我們現在可以看作是附子、桂枝合起來作君藥了。附子有溫陽、祛內寒的作用。和桂枝結合以后,桂枝溫通是它的特點,溫通比肉桂好。而且在這種方里用它,它是要溫陽化氣,還可以溫化水液。水液,張仲景溫陽化氣用桂枝用得很多,所以有些隨意把這個就桂枝改為肉桂,它主治方向就變了。再加上桂附用量一大,走向溫腎壯陽去了。治療火不生土這一類?;蛘呤蔷洳挥?、陽萎,這些方面側重去了。所以腎氣嬠里,用于水液代謝障礙應該是桂枝。附子、桂枝聯合起來作君藥。

地黃、山茱萸、山藥,這個相當于后來摘出來的六味丸里的三補部份。從這三味藥,合起來主要性味還是偏溫的。但是腎肝脾三陰并補的。在這里它能夠起到溫腎作用。但是又是陰陽雙補,體現陰陽雙補,補陰、補陽相結合。到后世像張景岳講的,善補陽者,陰中求陽。這是這三味藥作為一個臣藥。

澤瀉、茯苓、丹皮,佐藥,一個是在這腎氣丸里有利水滲濕作用,考慮陽不化氣,濕濁內停,排除病理產物了。丹皮能起到一定制約溫燥作用。適合于服用時間較長。也可以看作三瀉里面的。

配伍特點

  1. 補陽藥配伍補陰藥,意在“陰中求陽”。
  2. 大量補陰藥配伍少量補陽藥,意在“少火生氣”,鼓舞腎氣。(并不是一種溫腎壯陽)

上次討論到腎氣丸的主治證候分析,病機分析,以及配伍意義,方解。在運用中辨證要點反應出一定腎虛,和水液代謝的紊亂。

運用

辨證要點

腰痛腳弱,小便不利或小便反多,舌淡而胖,脈來尺脈沉弱。

一定腎虛和水液代謝的紊亂,水濕壅滯主要這幾個方面反應。腰痛腳弱,小便不利或小便反多,舌淡而胖,尺脈沉弱。這里,臨床上我個人體會,舌質很重要,反應出水濕壅滯,舌體淡胖嫩,這個是使用的一個基本依據。至今畏寒,他身半以下常有冷感,有一定的畏寒體現陽氣一定的不足,這個也常有的。

因為這個方使用適合于服用時間較久,我指的是腎氣丸的原方。因為它用桂附量較小,也適合久服?;枤?,以息相吹,微微生火。體現《內經》的少火生氣,而這類的陽虛水濕壅滯,往往病程較長,不可能速效。所以這樣一個配伍,適合于服用時間較長,可以減少它的溫燥。后來這個多用丸劑,丸劑的生產當中,過去全國統計過,那是八十年代以前,十五家大的藥廠生產,包括像同仁堂這些。這里邊有的是用腎氣丸原方的附子、桂枝,本身量也小,遵照腎氣丸原方來配。也有很多桂枝改肉桂,用量增大。當時統一是這樣的。單叫腎氣丸,你必須要看它的組成。用的是桂枝還是肉桂。當時這十五家藥廠生產出來的,應該說名實相符上比較混亂。到現在你要看腎氣丸,還是要注意這個。它用的是桂枝還是肉桂。它不寫用量。凡是寫桂枝附子的,往往它的陰陽兩組藥的比例,不是說像現在這樣,像腎氣丸本方里這樣懸殊。所以像那類,你要按腎氣丸主治來使用,來吃,容易很快產生咽干口燥,容易化熱。所以過去在華人地區,都很喜歡吃腎氣丸,腎氣丸很好銷。但有些也說,首先東南亞華人地區反映說現在腎氣丸,怎么會這么助熱呢?它就光看腎氣丸三個字,當時有個約定俗成,你按金匱腎氣丸這個配,它用的桂枝,而且用量小,原方這種配法,名稱一定要叫金匱腎氣丸。如果不是按這個配,用肉桂,或這用量為了增加溫陽力量,甚至于壯陽,那桂枝附子增加,就不能夠叫做金匱腎氣丸。有的就叫腎氣丸。用這個來區別再看它組成。后來像濟生腎氣丸,那很少有廠家就寫濟生腎氣丸,加牛膝、車前子治療水腫的。溫陽利水力量增大的。那濟生腎氣丸,實際上桂附量還是增大了。又加了牛膝、車前,它有的時候只寫一個腎氣丸,不寫成濟生腎氣丸。而且有的桂枝、肉桂同用的。這個腎氣丸,也有寫桂附八味丸,也有寫腎氣丸。所以這個就造成一些混亂。應該分清的用肉桂的這是桂附八味,桂附八味它用量上已經和腎氣丸不同了。桂枝肉桂的用量比例增大了。幾乎和這一組陰藥的用量差不多了。所以它走向溫腎又壯陽;脾腎同治,針對火不生土長期泄瀉,或者溫腎壯陽治療陽痿,這一類它不是水液代謝,不是溫陽化氣為主的。所以在運用當中這是應該要注意的。

隨證加減

  1. 腰酸冷痛,遇勞加劇,臥則減輕,腳底心痛:+補骨脂、杜仲、牛膝、狗脊
  2. 遺尿、尿頻:+桑螵蛸、益智仁、烏藥、菟絲子
  3. 遺精、滑精:+芡實、金櫻子、沙苑子
  4. 小便不利:+利尿藥(濟生腎氣丸)
  5. 面色黧黑:+五味子、鹿茸(十補丸) ?。{肝藥:柴胡、白芍

如果腎陽不足較重,也就畏寒突出,應該增加溫腎陽,溫腎補精,像補骨脂、杜仲、牛膝、狗脊(枸杞?)。經常用來針對由于腎精不足,腎陽不足造成的陽氣不足,腰酸冷痛,遇勞加重,臥則減輕,腳心痛,這類認為是精不足。而且它這種不是身半以下常有冷感,寒冷加重,增加溫陽力量。由于它能夠調節水液代謝的障礙,所以用于尿頻、遺尿這方面??梢越Y合桑螵蛸、益智仁,就包括像縮泉丸,或桑螵蛸散。

如果陽虛造成一種精關不固,腎氣不能固攝,也可以增加收澀,芡實、金櫻子、沙苑子,都有澀精作用。

小便不利突出,那原方腎氣丸里邊的利水力量小一些,濟生腎氣丸的利水力量大一些。

面色黧黑是陽虛水濕、水氣上泛,后來十補丸,根據金匱腎氣丸,加鹿茸、五味子的十補丸,也是臨床常用的。為什么加柴胡、芍藥呢?這是我們一個課題,我們臨床發現,用十補丸基礎上,補腎調肝結合,當時搞了一個藥叫保元神,從十補丸思路來的。當時認為光治腎,要結合調肝,光是面色發黑,面色黧黑,黑斑,加上有腎虛的特點,一般多中年婦女,當時發現,使用也是中年婦女。用十補丸試一試,后來臨床有些效,那結合了柴胡、芍藥這類調肝的以后,能夠使得你溫陽補精的方法,通過調肝疏肝藥力能夠布散。是考慮到腎精肝血濡養頭面,是靠肝的升發。肝的升發,能夠是腎精肝血濡養頭面,所以十補丸基礎上配調肝的藥。用這個方的確效果不錯,先吃湯藥,后來作丸藥,以后又做成口服液。一般來說,它這個黑斑,最多的臉上,開始是小塊,后來是整個臉非常黑。

第一次就從這樣一個病例,以后就多了。有一個彈鋼琴的,成都歌舞團員,黑到不能上街,而且我也的確沒有看過那么黑的。當時我的老大要學鋼琴,有人介紹她能夠教鋼琴,但是她不在學校教,在她家里教。所以陪小孩到那里去,因為人家介紹,也是可以給她看一下病。就因為臉越來越黑,不能參加表演。開始據她說是一些黑斑,以后就是整個臉色黑。仔細看原來黑的地方更黑點而已,所以整個用藥用了一年多的時間,當時沒有生產保元神這些,吃了湯藥,以后來就配丸藥,隔一段時間吃一點湯藥。明顯的顏色變淡。但這個病人雖然給我們很大的啟發,但是由于太黑了,不可能恢復到她過去那樣。能夠戴個帽子上街。當時五十歲上下,后來由于她這個有改善,所以有一個,也是自己開一個公司,一個經理的太太,那不是滿臉,而是產生了兩塊黑斑,慢慢在蔓延,所以也用這個方法。她斷斷續續的吃,明顯可以縮小,但是最后額頭這里那塊黑斑縮小到最后剩一點,怎么也消不下去,但是認為效果很明顯。嘴唇旁邊的那塊基本上消掉了。所以過去說十補丸治面色黧黑,腎水上泛頭面,這個臨床看是有根據的。

后來結合中醫生理教研室的一位教授,做實驗,后來作為研究生課題,從實驗指標各方面看,抗氧化這個作用是很好的。對皮膚SOD(活性的)影響,比較確實的。所以當時也一直在這個方面在使用。也配了口服液,作為醫院制劑一類的運用。這是結合它比較有名的附方,十補丸。

運用

腎氣丸證 陽虛加重:畏寒肢冷 腎陽不足

命門火衰
生殖功能下降:陽痿、遺精、不孕
火不生土:完谷不化

它以水液代謝的障礙作為主要的,但后世做為這個方的演化方,包括我們剛才講的桂附八味,十補頑,濟生腎氣丸證等,這些結合起來,除了水液代謝障礙,陽虛加重,畏寒肢冷,這個方調整用量也能用。陽痿、遺精、不孕方面,這個報導也不少,仔細看它很多實際用藥的用量,都經過調整。完谷不化,火不生土,這個方也能用。這個大多數用肉桂。這是后世運用的一個發展。原書腎氣丸主要用于腎陽不足,腎氣不足,氣化乏力,這是水液代謝障礙。從《金匱》所用的出現五處來說,都圍繞這個,后世用法上擴大了。同時用的藥也變化了,量也變化了。這個擴大治療范圍。

使用注意

如果陰虛,虛熱,腎陰不足虛火上炎,當然不能用。因為里面有桂附。

腎陽不足,小便正常,這是指的原方,如果一般的腎陽不足,小便正常說明水液代謝正常,這是一種純虛無邪,有水濕壅滯既使腎陽不足,造成氣化乏力,水濕壅滯,那水濕壅滯還是因虛致郁呀,還是個屬于相對來說一種實邪。如果純虛無邪,這個方不適合使用。那用右歸丸或者右歸飲這類,采取直補的方法。即使是純虛無邪,腎陽虛是屬于較輕的。用左歸飲這類都可以。后面要說到右歸飲。

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