大柴胡湯組成,方歌方解,醫案分析,功效與作用

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【大柴胡湯組成】

柴胡15g 黃芩9g 半夏9g 枳實9g 大黃6g 芍藥9g 大棗5個 生姜15g

柴胡

【大柴胡湯方歌】

大柴胡湯芩大黃,枳芍半夏棗生姜,少陽陽明合為病,和解攻里效無雙。

【大柴胡湯方解】

本證多由病邪已入陽明,化熱成實所致,治療以和解少陽,內瀉熱結為主。往來寒熱、胸脅苦滿,表明病變部位仍未離少陽;嘔不止與郁郁微煩,則較小柴胡湯證之心煩喜嘔為重,再與心下痞硬或滿痛、便秘或下利、舌苔黃、脈弦數有力等合參,說明病邪已進入陽明,有化熱成實的熱結之象。方中重用柴胡為君藥,配臣藥黃芩和解清熱,以除少陽之邪;輕用大黃配枳實以內瀉陽明熱結,行氣消痞,亦為臣藥。芍藥柔肝緩急止痛,與大黃相配可治腹中實痛,與枳實相伍可以理氣和血,以除心下滿痛;半夏和胃降逆,配伍大量生姜,以治嘔逆不止,共為佐藥。大棗與生姜相配,能和營衛而行津液,并調和脾胃,功兼佐使。
加減化裁
兼黃疸者,可加茵陳、梔子以清熱利濕退黃;脅痛劇烈者,可加川楝子、延胡索以行氣活血止痛;膽結石者,可加金錢草、海金沙、郁金、雞內金以化石。

【大柴胡湯主治】

少陽、陽明合病。往來寒熱,胸脅苦滿,嘔不止,郁郁微煩,心下滿痛或心不痞硬,大便不解或協熱下利,舌苔黃,脈弦有力。

【大柴胡湯醫案】

林某,男,46歲,2002年11月5日診?;寄懩已啄懯Y12年,近1周來右脅灼熱疼痛,寒熱往來,曾在當地衛生院用大量抗生素及解痙止痛等藥物治療,癥狀無明顯改善。寒熱時作,體溫39.1 °C,鞏膜黃染,右脅脹痛拒按,并向右肩背放射,時有惡心欲嘔,納少口渴。小便黃赤,大便數日未解,舌紅苔黃,脈弦數。血常規:白細胞8.9X10?/L、中性粒細胞0.71。B超示膽囊腫大,膽囊壁毛糙,并可見一結石約1.2 cmX1.1cm。西醫診斷為膽囊炎、膽石癥。中醫診斷為脅痛(少陽、陽明合?。?。方用大柴胡湯加減:柴胡、黃芩、半夏、大黃、延胡索各10g,金錢草、白芍、海金沙、蒲公英各30g,甘草6g,枳實20g,川楝子15g。水煎分2次口服。服藥1劑后解溏便數次,痛熱大減。服藥4劑后諸癥基本消失。后以上方加減治療1個月,諸癥悉除。血象、B超復查均正常。囑其注意飲食起居,并繼續口服舒膽片1個月,觀察1年未見復發。 (摘自《實用中醫藥雜志》

【醫案分析】

患者“右脅脹痛拒按,并向右肩背放射,時有惡心欲嘔,納少”,這是膽囊急癥常見表現,中醫認為是肝郁犯胃?!坝颐{灼熱疼痛,口渴,舌紅苔黃,脈弦數”,為肝經實火?!办柲S染,小便黃赤”,為黃疸?!昂疅嵬鶃怼?,少陽膽經有疾?!翱诳?,小便黃赤,大便數日未解,舌紅苔黃”,里熱傷津致大便干結成陽明腑證。故病機有三:肝郁化火;熱迫膽汁外越致黃疸;少陽、陽明合病。治療可以大柴胡湯,加疏肝、瀉火、退黃之品。

作者取大柴胡湯之柴、芩、夏、枳、芍、大黃,未重用生姜者,因無“嘔不止”,僅有欲嘔,半夏已可。大棗次要,不用亦可,以甘草代之以調和藥性。再加延胡索行氣止痛;川楝子疏肝瀉火;金錢草、海金沙辨病論治(膽結石),金錢草并可退黃;蒲公英清熱解毒,從藥理講,對于中醫實火所致之炎癥可消炎(膽囊炎)。服后起效迅速,5劑而“癥狀”基本緩解。但畢竟是12年的慢性病,尤其膽結石比膽囊炎更不易通過服藥消除。又加減用藥調理1個月,竟然“B超復查提示正?!?,膽結石消失了!這個速度是驚人的。請注意,作者不是在諸證緩解、主次病機可能已經改變后予以更方,而是仍以大柴胡湯為基礎進行加減,而獲此殊效。常常有人提及,本方于膽囊炎或膽石癥的急性發作有特效,想不到在急性癥狀解除后它還能消石(作者用的金錢草、海金沙能消石,但若單用此二藥絕無此良好功效)。本案值得同學們反復揣摩熟記。

——本文摘自《方劑學案例分析》

《鄧中甲方劑學講稿》中關于大柴胡湯的論述

大柴胡湯《傷寒論》

小柴胡湯的性質,既是常用方,同時又是一種和解少陽的代表方。比較標準的和法的代表方。大柴胡不同,是個典型的常用方,可以臨床用的病種很多。

主治

少陽陽明合病。(少陽初入陽明)
少陽證+陽明腑實輕證

往來寒熱,胸脅苦滿,嘔不止,微微郁煩,心下痞硬,或心下滿痛,大便不解或脅熱下利,苔正黃,脈弦數有力。

它是一個陽明腑實證。和邪聚少陽證。有就是具體講,承氣證和小柴胡證的結合。我們根據這個證,又要來看看它的歸類,我們現再放在和解少陽里,陽明腑實和和解少陽,相對而言,少陽證偏表一些,半表半里。過去(四版,六版)把這個方放在和解少陽,五版再表里雙解。但過去表里雙解那一章,我每次講起這一章,心里都有一點別扭。因為概念上的表里雙解,表示指的太陽表證,里呢,陽明。那就表里同病才是表里同治。你從和法定義,表里同治之謂和。你這個半表半里和里兩個證的結合,并不典型的表證,包括原來治療外邪入里化熱造成脅熱下利,這個葛根芩連湯證,認為是表里同治,表里雙解劑。但目前來講,葛根芩連湯很重要是里熱為主的,應該說里熱為主,表里之間的比例,里熱占絕對的主要的地位,所以也就是說,如果這個都叫表里雙解,那多了,就像《醫方集解》上面,藿香正氣這些都是表里雙解,就沒考慮它有專一的一個側重的病位,側重點在哪里。當然有些方通過調整劑量,側重于表,側重于里,都可以。但是它原方比較典型或者現代運用上,應該說是側重于哪個方面,不是表里只要都有證就算,麻杏石甘湯,你也不能說它是表里雙解,那這類方太多了。柴葛解肌湯,從太陽一直到少陽、陽明都病,那為什么不放在表里雙解呢?所以像大柴胡湯、葛根芩連湯,放在表里雙解,有點把表里雙解的概念泛化了。表里雙解應該是表里基本無側重,像小柴胡,典型的它半表半里,并重,有這種特點。所以和法它沒有一個單一主要矛盾方面,起支配地位。

所以單從主治來講,大柴胡湯證是兩個證的結合。兩小加起來等于一個大。這樣把握它。小柴胡湯證加小承氣證證,因為熱實互結并不重。從小柴胡湯證來講,往來寒熱,胸脅苦滿,心煩喜嘔,默默不欲飲食,小柴胡湯證,到這里開始有變化了,為什么呢?由于小柴胡湯證本身有膽胃不和,有膽熱犯胃的,胃氣就上逆,就有心煩喜嘔,這里嘔不止,是由于它又加上了陽明腑實,有一定程度的熱實互結,所以它的胃氣上逆,要比小柴胡湯證要重。它就嘔不止。

從主治證候上,《傷寒論》寫的郁郁微煩,郁郁是一種持續貌,就是持續的。在小柴胡湯證里心煩,膽熱上犯可以擾亂心神,所以它心煩喜嘔,這個郁郁微煩,是一個持續的,這種心煩要比小柴胡湯證的心煩重,持續。古人用的文字特點,那你說用的微煩,郁郁微煩,微是一個語氣停頓詞,持續的那種煩,并不是不太煩。并不是比小柴胡湯證的心煩輕。他心下,胸脅,包括胃脘,不是僅僅苦滿脹悶,而是心下有滿痛,為什么?胃脘氣機阻滯更重了。有熱實互結,有陽明證。有大便不解,那就是熱實互結在內,脅熱下利,那又是一種情況,那是熱邪,有熱實互結,熱邪逼迫津液下泄。有脅熱利。苔正黃,里熱重,為什么有半表半里證呢?再加上小承氣證的熱實互結,所以里熱重,脈就弦數有力。

大柴胡湯證,簡單的說是既有小柴胡證,這種邪聚少陽特點,又有熱實互結在胃腸,當然還不是像大承氣那樣的重證。但有這個,造成里熱較重,胃氣上逆,胃氣上逆較重,所以這是在半表半里證結合熱實互結以后,半表半里,側重于半里。里熱較重。有的叫少陽陽明合病了。

治法

和解少陽,內瀉熱結

組成

小柴胡湯和小承氣湯加減

剛才討論到大柴胡湯的主治證候分析。這里這個表基本是個歸納,少陽陽明合病,具體來講,大柴胡湯證的一種歸納。有的屬于往來寒熱,胸脅脹滿,嘔不止,持續心煩,這個是少陽證結合了有里熱實證以后,里熱加重,實邪明顯,有產生在少陽證基礎上的變化,心下滿痛,便秘是胃腸方面,熱實互結的表現。苔黃,脈弦數,基本上是中偏重于里熱。

大柴胡湯處方分析

小柴胡湯?去人參、甘草 小承氣湯?去厚樸
柴胡、黃芩、半夏、生姜、大棗 大黃、枳實
+ 芍藥

這個表實際上就是小承氣湯和小柴胡湯合方加減的一個過程。小柴胡湯本來就是和解少陽的,但是有熱結互實結在胃腸,人參、甘草不宜使用,所以去掉了。小承氣湯是治熱實互結輕證,在這里不用厚樸。里熱在這里用枳實、大黃相配。這個輕下的基礎上,瀉下更加緩和一些,尤其又加了芍藥,加芍藥可以緩急止腹痛。因為芍藥和枳實相配,是仲景用來治療調和氣血止腹痛的。后世也是常用來調和氣血止腹痛的基本組合。這樣調整以后,這方既有柴胡、黃芩,能夠和解少陽,同時呢,半夏、生姜又能和胃降逆,嘔不止,全方偏涼,治療里熱為主的。既是少陽陽明合病同治,又考慮到膽胃不和基礎上,胃腸有腑實。這是一個復方了。

大柴胡湯方義分析

柴胡、黃芩 和解少陽
大黃、枳實 內瀉熱結
生姜 和胃降逆
半夏
芍藥 益陰緩急止痛
使 大棗 (+姜)調和脾胃,調和氣血

從具體方義分析來講,大黃、枳實是做為內瀉熱結的基本結構,這個結構還是體現一種輕下,柴胡、黃芩是和解少陽基本結構,生姜半夏是和胃降逆的一種基本結構,芍藥有益陰緩急,熱邪要傷陰,傷津,而且熱實互結本身,這個證就有腹痛,所以可以益陰緩急止痛。姜棗配合,調和脾胃,調和氣血。實際上這個方也反映了很多后世常用的基本結構,所以我們說經方里,仲景給后世確實提供了很多常用的基本結構。不僅僅是很多好的基礎方,常用方,配伍結構上做了很大的貢獻。

大柴胡湯臨床運用

  1. 證治要點:往來寒熱,胸脅苦滿或心下滿痛,嘔吐,便秘,苔黃,脈弦數有力。

在臨床運用上,證治要點,那是在少陽陽明合病,各提取出一部份代表性的。當然這個和我們現在臨床實際使用,它可以各有側重?,F代臨床使用大柴胡湯很多,包括像膽道疾患,用得比較多,急腹證用得比較多,都是偏重于里熱,熱實為主,運用當中有寒熱往來可以,沒有寒熱往來的很多也在使用。等下這個方一些特點,運用的時候還要討論的。

  1. 常用于治療膽道疾患

膽道疾患的常見病理特征。
膽熱(上炎,犯胃)
肝膽氣郁
膽阻

膽道疾患的一個特點,特別是膽道多熱證,容易化熱,容易上炎,容易犯胃,但是肝膽疾患,氣郁(氣機阻滯)是常見的。同膽道疾患,膽阻,包括結石一類的,膽汁郁滯不暢,特別是濕熱熏蒸,泛濫,黃膽這類,都和膽阻、膽道不利有關。

(2)常用治法

  • 清利膽熱
  • 疏肝理氣
  • 利膽

歸納為:清、疏、通、利四字。

從病理特點,這幾方面多見,所以經常用清利膽熱、疏肝理氣、利膽方面,以至膽道疾患,要“清、疏、通、利”這類基本治法。

大柴胡湯在清、疏、通這些方面是常用的。所以用于膽道疾患用得較多。

臨床應用?。?) 臨床分型

膽熱型 熱盛 板藍根、銀竅
濕熱 茵陳、梔子
氣滯型 木香、厚樸等成金鈴子散
膽阻型 結石 金錢草、雞內金
若痛甚,重用芍藥,加玄胡索、郁金

這些不是重點,是一些提供參考。臨床一些類似膽道疾患,分型用大柴胡湯治的狀況。大柴胡湯在膽道疾患方面,我覺得療效很確實的。因為它里面的大黃這些,能夠“六腑以通為用”,降,同時它能夠利膽退黃,也是很擅長的。治療黃疸常用。柴胡也有疏肝利膽的作用,黃芩清泄膽熱,加上像膽道疾患,特別膽阻不通,疼痛是比較劇烈的,發生膽絞痛這一類。芍藥在這個方里,經常起到不可忽視的作用。在緩急止痛上,用到一定量,它可以起很好的作用。這方面報導很多,我們臨床用的病例也很多。有些量就不同,都不一樣。有的時候療效很快,如果用好了,不亞于西醫藥的療效。

我們代研究生實習,當時正好是現在教研室的主任賈老師,一起在看,有一例膽囊炎急性發作,那痛得非常厲害,一來,西醫說這個要住院,很厲害,病人不愿意,是個干部,擔架抬來,痛得叫,當時就開大柴胡湯,當時跟他說,能不能住院觀察更好,他住院,他怕作手術,怕用其它治療,他想吃中藥。他不愿意在醫院。當時下午四點鐘,你到晚上十二點還在痛,趕快到醫院來,拿藥(大柴胡湯)回去吃了,第二天早上,我們剛上班在醫院里,他就來了,一見面,“老師,我還吃藥嗎?”因為他在擔架上,頭上包了個毛巾,我這眼睛都比較差,蓋著被子我沒認出他,看來有點面熟,賈老師一看,你都好了!他說沒有什么了!緩解速度非???。關鍵在芍藥的用量。

比如芍藥用量問題,還有一個體會了,我們學校一個學生處的,現在退下來了,原來學生處處長。一個女老師,80年代時,膽囊炎急性發作,三天在家里沒有上班,痛得很厲害,然后找人跟我商量,我去看了一下,她說我們有個老中醫開了個方,吃了藥還是痛,我把那方看了一下,積本就是個大柴胡湯,大柴胡湯應該對這個作用可以的,看了看以后,我說這樣好了,你這個藥,不是抓了兩付嗎?吃了一付還在痛,你還用另一付,但是加一點,把芍藥增加,那方里把芍藥加到二兩,當時相當于用了60克,再加麥芽,麥芽疏肝養胃,少量,10克郁金,麥芽用量可以大一些,我們當時用到15克。還是原來那個方,又加了麥芽郁金,然后芍藥加到60克。第二付藥吃了,緩解疼痛非???。然后80年代到兩年多前,又一次發作,這么久都比較平穩。這次發作她又來,我們還是大柴胡湯那個構思,吃了還比較快就穩定,緩解了。她現在沒有當處長了,還在工作。

所以大柴胡湯對膽道的一類疾患,應該說是療效確鑿。而且大柴胡湯在臨床上還有一些特點,有的人臨床應用已經離開了他那個少陽證。就膽胃不和,“六腑以通為用”,大柴胡湯體現很好,因為他瀉下力量并不大,他是芍藥同用的,比較好控制,有些胃腸道的,消化系統的慢性疾病,包括一些惡變的一些病癥,它都會要分泌產生很多病理產物,大柴胡湯用比較慢性的,排出病理產物的方法,緩解癥狀,減少痛苦,延長壽命,相當好。這里涉及到醫療的質量,有些癌癥晚期了,實在沒辦法,痛得很厲害。這類方用量自己調整好了,它能起到減少痛苦,延長壽命。

80年代我們教研室在陳紹祖教授當主任的時候,大家都是年輕人,老中青,八、九個人有時候一起看病,開始在醫院看,有意思的是,下次預約都預約到教研室來看,有人出差,其它老師接著看,而且教研室還興起義務出診,有些病重的。所以有些也跟年輕老師,積了一些經驗了。所以實際上體內有很多病變產生并里產物,大柴胡湯排出病理產物很好。比如有個胰腺癌病人,癌王了,她的女婿來請我們,女婿是四川航空公司的飛行員,女兒是教育局的,所以請教育局通過這個,我們那時候小孩讀書在那個小學,請我們幫她看一下病,不好不去,就去看了。一個60歲,年齡偏大,胰腺癌,住在省醫院作手術,手術打開腹腔,看到不好做了,涉及到一個范圍很廣了,又給關上。當時一般情況就比較差,省醫院說她只有回家養,頂多還有一到二個月。因為主要癥狀是疼痛非常劇烈,多的時候一天慈注射嗎啡,按醫院規定量四次。她才能緩解,就是控制不叫了。那怎么用中醫的方法呢,慢慢,先第一步止痛,把這個嗎啡頂下來。后來就發現她排出亂七八糟的,黑黏液、膿血這些,用大柴胡湯攻下,它帶有一種緩下特點。芍藥能止痛,當然有時候針對具體情況,調配一些理氣的。理氣除濕。結果后來逐漸減,半年,那省醫院說兩個月。半年以后,嗎啡全部停止了,基本方當時除了一般像香砂六君調理一下,每次都要吃大柴胡湯,都要排出很多東西。所以我對這個排除病理產物,中醫這個優勢,“六腑以通為用”體會挺深。大概到了第二年過春節,將近一年了。那時候我們不在成都的時候,陳老師帶年輕人,每周都要去看一次。也就是教研室集體看的。后來這個病人活了總共加起來一年零三個月左右。而且一年零三個月左右,一個人可以坐著看電視。吃軟的,軟飲食,稀飯,肉末這些,能夠接收一些。后來還是因為食復,吃東西,要過年了,成都人喜歡吃那種鴨子,來有蠶豆一類做的東西,她覺得比較好了,活動等都是比較好的,吃一點,一下子發作,惡化,以后就不行了。所以以時間來講,減少痛苦,延長壽命,這一點能夠達得到。

這里我們最長的診斷,回盲部腫瘤到現在,將近三十歲的時候,三個醫院診斷了四次,而且已經安排手術了。家里人不愿意,喊回來,是我的老師,彭教授跟他當助理的時候,初期一塊看的。到現在看了二十幾年,這個病人本身已經五十了。就完全吃中藥,現在維持一直在上班。生活的還很好。那是完全是以中藥治療。大柴胡是主要的方。當然不光這一個。你要說轉移不轉移,初起即一個回盲部腫瘤,后來緊接著診斷三次其它腫瘤,就四次了,你要說醫院不是醫生亂說,當時叫四川醫學院,還有省醫院,還有重慶第三軍醫大學,都診斷了,當然有的醫院,說她診斷肺出血了,轉移到肺了,以后肺的癥狀好了,再一查,說當時查錯了,但畢竟就他曾經出過診斷書,所以從這個大柴胡湯這個效果很好。排出病理產物很好的。別看有時候大便出來亂七八糟,這是好現象。

還有,大柴胡湯具有緩急止痛,或者緩急解除痙孿,很好。也一次也是意外碰到,這種并從來沒見過,一個農民來看病,他別的沒甚么病,就是呃逆,而這呃逆呢,他什么時候發作?別人碰到他。哪怕在他手上的肌肉按一下,他就嗝一下,一開始,一看脈,一按,他就在響。我就覺得奇怪,看到這個時候,他又響。剛好看到年輕老師,就說這怎么回事?他們發現了,后來發現身上按一下,也是一個呃逆,這從來沒見過這個,他說他老毛病了。到處醫不好。就這個特點。一開始以為是像胳肢窩這里按一下,這個人怕癢嘛,一個呃逆。不是!以是軀干部位按,他也是呃逆。手上這里按也有。其它沒有什么毛病,無證可辨,就是個呃逆。他又不是引起肺胃之氣沖逆,又沒有別的偏寒、偏熱、偏虛,或者什么樣。

后來再想,他這個痙攣,治法方面要緩急止痛。就從芍藥甘草湯這個角度去考慮了,后來想到這大柴胡湯。他確實在兩脅這里按,呃逆的發作率機率最高,那就考慮到少陽肝膽。一想,用大柴胡湯。大黃用得少,就3克。吃了肚子有一點拉,不重。但吃了以后,因為那次整個一個多月時間,基本上可以緩解。就是說開始按按,有時響有時不響,后來慢慢響的時間很少了。這種都是很奇怪,說不清楚。但是說明這里芍藥量提高以后,緩急止痛,緩解痙攣,效果是很好的。

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