四逆湯組成,方歌方解,醫案分析,功效與作用

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所屬分類:經方論治

【四逆湯組成】

制附片(先)25g 干姜15g 炙甘草8g

附子

【四逆湯方歌】

溫中散寒四逆湯,附子甘草與干姜,脈微欲絕可復元,四肢厥逆可回陽。

【四逆湯方解】

四逆湯為回陽救逆之代表方劑。凡屬陰盛陽衰或陽氣將亡而見吐利、脈微肢厥之證,均屬本方的適應范圍。因該方治四肢厥逆為其特長,故有“四逆”之稱。曾有人對四逆湯之名作這樣的解釋:“四逆者,四肢逆而不溫也……此湯中發陽氣,卻散陰寒,溫經暖肌,是以四逆名之?!弊憧梢娭倬傲⒎矫性⒅呜手x。

方中附子大辛大熱,為回陽祛寒要藥,其力迅速,走而不守,為主藥;干姜溫中補陽,既能助附子破陰回陽,又能挾制其走散,減低其毒性,為輔藥;甘草益氣溫中,既助干姜、附子回陽,又可緩和二者之燥烈,為佐藥。三藥協同,共奏回陽救逆,溫里祛寒之功。

加減在本方的基礎上,加人參,名四逆加人參湯,具有回陽救逆,益氣生津的功效;在本方的基礎上,加人參、茯苓,名茯苓四逆湯,能寧心安神,健脾利濕,共成回陽益陰,化氣利水之劑;在本方的基礎上去甘草加蔥白,名白通湯,是為少陰虛寒嚴重,陽氣下脫而下利者而設。如下利甚,四肢獨厥逆,脈微欲絕,倍用干姜,加強溫中之力,名通脈四逆湯;如陽亡正虛、煩躁之證,可重用附子、人參以溫陽固本;久利不止,虛寒滑脫,可加赤石脂以固澀;癲狂后期,病情虛寒,可用龍骨、牡蠣以潛陽斂神;虛寒眼疾,血不充目,可加芍藥、何首烏以補血疏肝;若外感久治不愈,陽弱正虛,可加柴胡。

【四逆湯主治】

(1)少陰病。四肢厥逆,惡寒蜷臥,嘔吐不渴,腹痛下利,神疲欲寐,舌苔白滑,脈象微細。
(2)太陽病誤汗亡陽。大汗出而汗出如珠,四肢逆冷,面色蒼白,脈細微。

【四逆湯醫案】

男,廿余歲,系一獨子,體質素弱。始因腹痛便秘而發熱,醫者診為瘀熱內滯,誤以桃仁承氣湯下之,便未通而病情反重,出現發狂奔走、言語錯亂。延余診視:脈沉遲無力,舌紅津枯但不渴,微喜熱飲而不多,氣息喘促而短,有欲脫之勢。據此斷為陰證誤下,逼陽暴脫之證。遂擬大劑回陽飲(即四逆湯加肉桂)與服。

藥用:附片130g,干姜50g,上肉桂13g(研末,泡水兌入),甘草10g,服后當天夜晚則鼻孔流血,大便亦下黑血。次日復診,見脈微神衰,嗜臥懶言,神識已轉清。其所以鼻衄及便下黑血者,非服溫熱藥所致,實由于桃仁承氣湯誤下后,致血脫成瘀,今得此方溫運氣血,使既已離經敗壞之血,不能再行歸經,遂上行而下注。囑照原方再服一劑。服后,鼻血便血均未再出,口微燥,此系陽氣已回,營陰尚虛,繼以四逆湯加人參連進4劑而愈。 (摘自《江西中醫學院學報》)

【醫案分析】

“腹痛便秘而發熱",其實下焦蓄血化熱、熱積都有可能導致,甚至實寒積滯重證亦可見全身低熱。舌、脈、小便、神志情況都是很重要的判別要點,惜不得而知。前醫以“桃仁承氣湯”治之,是判斷為下焦蓄血(也就是文中所說的“瘀熱內滯”)。筆者懷疑是否該醫見到唇、舌青紫等癥狀,故以為是瘀血。為何筆者有此懷疑呢?因為后來證明是真寒假熱證,大寒之證也可見到唇、舌青紫。究竟此時寒凝與瘀血該如何區分?寒凝者不渴,瘀血重證可能干渴卻“但欲漱水不欲咽”;寒凝者脈沉遲,瘀熱者澀中帶數或弦數有力;瘀熱還常易攻心,致神志異常。前醫可能未及細辨,發生誤判,對一個陰寒內盛之人卻用寒下之法,結果“發狂奔走、言語錯亂”。從我們已知的結果看,應未見舌紅苔黃厚、脈滑數有力等,下腹部如果去摸,也應該沒有包塊。則應是心陽將要暴脫之象,而非瘀熱攻心或痰熱擾心之狂躁。

誤治后出現脈“沉遲無力”,正是虛寒之象?!吧嗉t津枯但不渴,微喜熱飲而不多”,舌紅津枯卻不喜冷飲,喜熱飲也僅僅是潤口而已,正是真寒假熱證的常見表現,若有小便則必見清長,與實熱傷津之小便短赤大不相同?!皻庀⒋俣獭?,時時有亡脫之勢,甚為危急。真寒假熱可能要進一步發展到亡陽,作者急用回陽救逆之名方——四逆湯,用大劑量,再加引命火歸元的肉桂?!胺螽斕煲雇韯t鼻孔流血,大便亦下黑血”,筆者初以為,辛熱力量確實過重了,以致動血。因為除云南火神派以外,哪怕急救之時,附子也極少超過60g的,干姜也極少超過30g的,更別說肉桂研末沖服能達10g以上。但后來便發現必不是過量所致。因為“囑照原方再服一劑。服后,鼻血便血均未再出”,病情已經好轉了,不減量,鼻血便血反而不再出了,這就肯定不是藥物過量造成的“后果”,而是作者解釋的一種“矯”前醫之“枉”的療效反應。具體原理也似只有作者在文中所言稍顯合理,請同學們回頭細看細思。后口微燥,加補元固脫又生津止渴的人參,4劑而愈。但估計此時四逆湯的量,應是救少陰虛寒下利時之常用量了,如附片15g、干姜10g等。在此筆者還是應告誡同學們,回陽救逆時,初上臨床還是應從附子30g、干姜15g開始漸服漸加,以2~3小時為服藥觀察間隔,一日最多可至3劑,相對于一次性大劑量投入較為安全。關鍵是密切跟蹤,隨時調整。

——本文摘自《方劑學案例分析》

《鄧中甲方劑學講稿》中關于四逆湯的論述

四逆湯?(基礎方,代表方)

病機與證候分析

心腎陽衰厥逆證 陽衰失溫 四肢厥逆,惡寒蜷臥
心陽衰微,神失所養 神衰欲寐
腎虛及脾,火不生土 下利清谷
寒凝氣滯,升降失常 嘔吐、腹中冷痛
舌脈 舌淡苔白,脈微細

心腎陽衰厥逆證,簡稱陽虛厥逆。陽虛厥逆的主治證候分析,有兩個大的歸類,或者說證候特點。一個既然心腎陽虛,是陽虛的最嚴重的一個層次,所以在由中焦虛寒進一步發展,也可以到心腎陽虛?;蛘咧苯映霈F心腎陽虛,總之陽虛應該有一定的病程。當然這類情況,在一種陽氣短期內急劇消亡時,也可能出現。但慢性消耗性疾病過程當中,往往有一個病程,達到這個階段為多見。所以按照層次來講,心腎陽虛階段,原有的中焦虛寒表現,應該說仍然存在,所以吐利腹痛,中焦虛寒的一個基本特點,道心腎陽虛階段,還是會存在。但是嚴重了。嘔吐、下利清谷、腹中冷痛,這個實際上是由中焦虛寒,脾陽不足,發展到脾腎陽虛的表現。這是一個方面。

第二個方面,心腎的特征,我們剛才說了,脈微細,但欲寐,微細的脈,但欲寐就是神衰失養,神衰欲寐。具體表現來說,在慢性病后期,這種似睡非睡,似醒非醒,表情淡漠,呼之能應,這種狀況。有些老年人陽虛到了后期,一種對外反應表情比較淡漠,看他像睡著了,又沒有睡著,喊他一聲能答應,但是反應非常遲鈍。這個說明陽虛以后不能溫養心神。陽氣精則養神,柔則養筋。心神失去溫養,就會產生這種心神衰疲的表現。脈像出現微細的脈。作為腎陽不足熱力來源減退,做基本的是四肢厥逆,,冷過肘、膝。四肢厥逆,惡寒蜷臥,這是陽虛失溫。達到厥逆一般認為是腎陽虛的基礎見證。臨床上往往病人睡了,天氣冷一點,睡一個晚上,上面的肘,下面的膝,都溫暖不過來。這個用詞來區別,四肢不溫,四肢清冷這個表現。

治法

回陽救逆

達到心腎陽虛,那是陽氣的根本衰了。所以治法要回陽救逆?;仃柧饶婢褪峭旎仃枤?。相當于極度虛衰這種特點。

方義分析

附子 溫壯元陽
回陽救逆
干姜 溫中祛寒
助陽通脈
甘草 益氣補中
緩和姜附的辛烈
調和藥性,使作用持久

方里用藥雖然少,歷代醫家在這方面討論很多。附子這里張仲景用生附子,注意它是生附子。也引起了后世醫家的討論,認為這方里應該用生附子還是熟附子。熟附子柔和,毒性較小。古人不叫它毒性,當然認識到有毒性,但是認為溫燥,生附子藥效發揮快,說它斬關奪寨,回陽很快,回陽力量很強,有這個特點。

至于干姜,認為干姜守而不走,駐守陣地這種特點。兩個聯合,回陽救逆作用就很強。溫里回陽力量很大。在討論文獻上,多數醫家認為還是用生附子,而生附子和干姜、甘草在一起煎了以后,會緩和他的烈性。但是比制附子它又發揮作用迅速,溫陽,回陽救逆力量較強。是有這個看法。

附子、干姜相須,是這方里的一個主體結構。還有的醫家認為甘草很重要,甚至于把甘草作為君藥。這又是一種說法。這還是在方論討論當中。包括柯韻伯這些在內的好幾位醫家都這樣看法。認為陽虛,陽氣不足要回陽救逆,它虛這個本質也很重要。特別附子干姜和甘草同用以后,甘草在其中對它穩定的化生陽氣,認為很重要。甘草多數看法是佐藥。它補氣,體現了附子干姜配甘草,內生之寒,溫補結合。調和藥性,使作用持久,適合于慢性病持久服用。

近來附子的用量,也有很多討論,從古代也有這個討論。有些人用四逆湯,有的經驗報導,附子最多達到過150克,用四逆湯配,當然很多不主張這么多。應該初起從小劑量開始,逐漸增加。有的參考書說從6克開始。逐漸增加。這個用的也就是一種漸進當中,觀察它的反應。過去人們像用緩治法,像腎氣丸的運用也是,盡管附子桂枝量很小,但從一丸開始,慢慢增加,口干舌燥,你稍退一點,停食。摸索這個量。這個大家覺得也應該四逆湯從小量開始,從6克開始,逐漸增加。我們臨床上,四逆湯這種結構也經常用。這個跟有些地區可能也還有關系。附子用量我們平常開始往往都是10克或者10克以上,當然你要采取制約它的毒性、副作用,這些相關方法,但除了量上控制以外,炮制,煎熬的方法,煎法、服法,這都應該注意。煎法,過去都講究先煎,這些年來應該說,附子的炮制加工,對它控制毒副作用,起很大作用。一般來講,臨床上炮制以后的,先煎時間不必像過去,有的說到兩個、四個小時。都不用這么長時間了。我在臨床一般都是先煎,量大長一點,半小時,量小,你用個10來克的話,一、二十分鐘夠了。所以遇到有些醫生說,現在炮制的附子,他不先熬,應該說先煎更保險一點。特別像和甘草這類同煎,從現在實驗證明,可以緩和它的峻烈之性。

這類方服用,或者溫服,甚至于冷服,也可以控制它的毒副作用。所以附子運用當中,你要看用生附子,還是熟附子有關,用量也有關。對于它烈性的控制。生附子煎熬時間肯定要長。同時我們有些緩治用的時間長的,還和芍藥相配,配伍一定量的芍藥,減緩它的溫燥。

配伍特點

心脾腎兼顧以溫補心腎陽氣為主,溫陽與補氣結合而使先后天互生。

辨證要點

(基本表現的陽虛)四肢厥逆,(心陽不足)神疲欲寐,舌淡苔白,脈微細。

回陽救逆的基礎方。

附方:通脈四逆湯

組成

四逆湯倍干姜,附子適當加量。

功用

破陰回陽,通達內外。

主治

心腎陽虛,陰盛格陽證。下利清谷,里寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤,或腹痛,或干嘔,或咽痛,或利止,脈不出者,或吐已下斷,汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲厥者,加豬膽汁半合,名通脈四逆加豬膽汁湯。

附方,通脈四逆湯是用來治療心腎陽虛,陰盛格陽證。我們在前面講到反佐用藥,反佐方法時曾經舉到過相應的病例,也是陰寒內盛,格陽于外,所以證候當中反應的這種四逆湯證,本身是里寒,四肢厥逆,惡寒蜷臥,可以下利清谷,這些基本表現,脈微欲絕,但加上有外熱表現,身反不惡寒,其人面色赤,是一種真寒假熱,其臨床上掀衣被這種表現有,但很多表現的為一種煩燥,局部面紅,特別精神上一種煩燥,這個多見一些。所以用四逆湯倍用干姜,一兩半變三兩,附子一枚變成大的。這其中是增強了姜附的力量,尤其加倍的干姜。這實際上體現了一種固守中焦,因為干姜勢守而不走,固守陽氣。附子走十二經,走而不守。所以兩個同樣加量的時候,特別重視干姜。是和這種守而不走的特點有關。

運用

這方叫通脈四逆湯,運用的時候,利用反佐方法,可以用通脈四逆加豬膽汁湯。這是四逆湯附方,很有代表性的一個方。

附方:四逆加人參湯

組成

四逆湯加人參。

功用

回陽救逆,益氣固脫。

主治

心腎陽虛,惡寒蜷臥,脈微而復自下利,利雖止而余證仍在者。

歷來有一種看法,像柯韻伯《傷寒來蘇集》的作者,他認為四逆湯里邊本身就有人參,他說《傷寒論》上有些方,是傳抄當中抄掉了。他用來作為根據。他說茯苓四逆湯里就有人參。但是做為傳抄也好,四逆湯的系列里本身有四逆加人參湯,說明四逆湯里頭沒有人參,需要用他才加。針對這個說法,也有醫家認為,桂枝加桂湯,不是本來就有桂枝,又加了桂嗎?四逆加人參,可以是四逆湯里本來有人參,又加人參。心腎陽虛更重了,增加補的力量。但多數人認為四逆湯本身里邊,原方沒有人參。所以陽氣虛衰重了,防止它的氣脫而加人參。

所以它組成是四逆湯加人參。功用在回陽救逆基礎上,增加益氣固脫的力量。所以心腎陽虛,惡寒蜷臥,這是原有四逆湯證的代表,脈微而復自下利,利雖止而余證仍在者。本來下利止了,應該說陽氣來復,其它四肢厥逆,惡寒蜷臥這些仍然存在。那說明它不是陽復,不是陽氣來復以后利止,而是無利可下。也就是說,陽虛達到陰液也不足了。更重了。在四逆湯基礎上加人參,能夠氣陰雙補,既能補氣,又能益陰。所以仲景的一味藥變化,病機輕重相應的變化了。

附方:白通湯

組成

蔥白四莖,干姜一兩,(生)附子一枚。

功用

破陰回陽,貫通上下。

主治

心腎陽虛,陰盛戴陽證。手足厥逆,下利脈微,面赤者,若利不止,厥逆無脈,干嘔,煩者,加豬膽汁一合,人尿五合,名白通加豬膽汁湯。

白通湯是比較有名的四逆湯加減方劑。這個特點里面是加了蔥白,沒有用甘草。它用于戴陽證。功效破陰回陽,還是回陽救逆的意思。貫通上下,它又陽氣通暢,通陽。否則陰寒內盛,格陽于上,出現戴陽證。出現心煩,陰盛戴陽面赤,在原有的四逆湯證基礎上,手足厥逆,下利脈微,這個基礎上,厥逆無脈,用白通湯還可以加豬膽汁、人尿。用白通湯體現面赤上部為主,戴陽于上,所以要通陽。在溫陽祛寒的同時,通陽治療戴陽證,用蔥白能夠溫陽,能夠通陽。

甘草,甘者緩也,容易阻滯,所以這樣一個調整。

這是分別針對像通脈四逆湯是陰盛格陽,白通湯是陰盛戴陽證。