小建中湯組成,方歌方解,醫案分析,功效與作用

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【小建中湯組成】

白芍18g 桂枝9g 炙甘草6g 生姜10g 大棗(掰)4枚 飴糖(烊)30g

白芍

【小建中湯方歌】

小建中湯君飴糖,方含桂枝加芍湯,溫中補虛和緩急,虛勞里急腹痛康。

【小建中湯方解】

本證多由中焦虛寒,肝脾失和,化源不足所致,治療以溫中補虛,和里緩急為主。中焦虛寒,肝木乘土,故腹中拘急疼痛、喜溫喜按。脾胃為氣血生化之源,中焦虛寒,化源匱乏,氣血俱虛,故見心悸、面色無華、發熱、口燥咽干等。方中重用甘溫質潤之飴糖為君,溫補中焦,緩急止痛。臣以辛溫之桂枝溫陽氣,祛寒邪;酸甘之白芍養營陰,緩肝急,止腹痛。佐以生姜溫胃散寒,大棗補脾益氣。炙甘草益氣和中,調和諸藥,是為佐使之用。其中飴糖配桂枝,辛甘化陽,溫中焦而補脾虛;芍藥配甘草,酸甘化陰,緩肝急而止腹痛。六藥合用,溫中補虛緩急之中,蘊有柔肝理脾,益陰和陽之意,用之可使中氣強健,陰陽氣血生化有源,故以“建中”名之。
禁忌
嘔吐或中滿者不宜使用;陰虛火旺之胃院疼痛忌用。
加減化裁
若中焦寒重者,可加干姜以增強溫中散寒之力;兼有氣滯者,可加木香行氣止痛;便溏者,可加白術健脾燥濕止瀉;面色萎黃、短氣神疲者,可加人參、黃芪 當歸以補養氣血。

【小建中湯主治】

虛勞里急證。腹中時痛,溫按則痛減,舌淡苔白,脈細弦而緩;或心中悸動,虛煩不寧,面色無華;或四肢酸軟,手足煩熱,咽干口燥。

【小建中湯醫案】

王某,男,32歲,2003年4月5日診。述胃脘部疼痛,以下午4、5點鐘及睡前為甚,食后即減,痛時喜溫喜按、喜熱飲,大便前硬后溏??滔掳Y見:痛苦面容,精神欠佳,舌淡苔白,邊有齒痕、脈細滑。查體:劍下輕度壓痛、無反跳痛。胃鏡檢查為:胃竇部潰瘍。中醫診斷:胃脘痛(脾胃虛寒)。方用小建中湯加黃芪、附子。3劑后,疼痛減輕,效不更方,繼服3劑后痛止,大便仍溏。去附子加茯苓、黨參、白術繼服2月后,諸癥消失,經胃鏡檢查無異常,隨訪2年未見復發。 (摘自《實用中醫內科雜志》

【醫案分析】

患者主訴是脘腹疼痛?!笆澈蠹礈p,痛時喜溫喜按、喜熱飲”,是脾胃虛寒的典型表現?!跋挛?、5點鐘及睡前為甚”,正在肚子較空的時間段,凡饑餓性腹痛,多屬虛證,西醫一般要提防十二指腸潰瘍了?!按蟊闱坝埠箐纭?,又叫先干后稀,多屬脾虛,而且有轉為氣虛便秘的可能(若大便時干時稀,多因肝郁脾虛,肝脾不調所致)?!吧嗟Π?,邊有齒痕”,脾虛敲定?!懊}細滑”,難以確定。綜合而言,本案為脾胃虛寒而以腹痛為主證,正可以小建中湯合理中丸,或小建中湯加附、姜。作者用小建中湯加黃芪增強健脾之功,加附子增強散寒之力(附子脾、腎、虛、實寒并治,虛寒時僅治標)。3劑后主訴解除。去散寒的附子,加健脾氣的四君子湯,2月而愈。

3劑取效后附子能不能減,要看喜溫按、喜熱飲的情況。若還在的話,哪怕嫌附子煎煮麻煩去掉了,也應加干姜補上。不能只關注“虛”,不關注“寒”。當然,脾胃虛證的特點是起效一般較快,甚至癥狀完全消失都是比較快的??墒沁@時候立刻做胃鏡觀察,胃黏膜外觀卻不見得比病前有大的改善。所以,脾胃病不能以癥狀消失為痊愈依據,否則易很快復發,而應該繼續鞏固1~3個星期。作者用藥2個月后,胃鏡檢查能完全正常,效果不能算慢。另外提一下,凡病案中氣虛腹痛用到了飴糖的,效果確實很好??墒秋嵦窃谝话闼幍甑教庂I不到,在大的中醫院才有,怎么辦?用30g炙甘草代替。若怕其助濕滿中,或藥后大便粘膩,加茯苓25g,或加少量的砂仁蒼術佐制它即可。

——本文摘自《方劑學案例分析》

《鄧中甲方劑學講稿》中關于小建中湯的論述

小建中湯?《傷寒論》

病機及證候分析

理中丸是個基礎方,小建中湯病機稍微復雜一點。它是個常用方。也是個名方。

中焦虛寒
肝脾不和
陽虛寒凝
土虛木乘
腹中拘急疼痛,喜溫喜按
舌淡,脈細弦
化源匱乏
陰血不足
血虛失榮 心悸,面色無華
陰虛內熱 心煩,手足煩熱,咽干口燥

小建中湯治療的病機,到目前討論的是很多,總體共同特點,考慮到中焦陽氣不足,中焦虛寒是主要的。肝脾不和這個問題,還是現在并不統一的認識。共同的是陽氣不足,而且陽氣不足,中焦虛寒有一定的時間,造成化源匱乏,脾胃屬于后天之本,氣血津液生化之源?;磪T乏以后,化生的陰血也會不足。既有陽氣不足,又化生陰血不足,產生一種陰陽兩虛,陽虛寒凝就可以有類似小建中湯的腹痛,喜溫喜按。陽虛有舌淡,脈細,當然它有又夾陰血不足,舌淡,脈細,這是陽虛兼有陰血化生不足的表現。陰血不足又繼發血不養心,一般都有一定的病程。血不養心,可以心悸,以及面色無華。心主血脈,其華在面。就是血虛失榮。

首先陽虛,可以有內寒,陰血不足到一定階段又會繼發虛熱,所以手足煩熱,咽干口燥這一類。在臨床上雖說不是很突出,往往具有一種活動以后一身有燥熱,手足煩熱,產生一種燥熱。這是認為有陽氣不足,陰血又不足這樣造成的,所以陰陽兩虛。這表現的方面比較多,比較復雜。

還有一類看法,這個人數也不少,認為由于這個中焦虛寒,脾胃化生陰血也不足,所以就有肝脾不和,其中包括有肝脾不和因素,所以才產生這種腹中疼痛,一種拘急疼痛。和理中丸就是吐、利、腹痛、喜溫喜按,這個比較標準、典型中焦虛寒式的腹痛,有一點區別。所以用到小建中里,張仲景曾經提到過,法當腹中急痛,急痛,結合他用藥來講,它有拘急疼痛的特點。所以小建中湯它還要體現柔肝緩急止痛,這個治法。這是小建中湯病機分析中,歷來有所認識不同的方面。這可以參考結合來理解它。

臨床上用小建中湯治療的腹痛,脘腹疼痛相比之下,這拘急疼痛是多一些,疼痛程度要比理中類的要重一些。所以說有中焦虛寒兼有肝脾不和,陰陽不足,陰陽不和,這個說法,全面一些。所以很多教材還是提到了肝脾不和的問題。這是病機分析,證候分析當中要解釋的。

它是由于根本是中焦虛寒,陽氣不足,化生陰血也不足,形成陰陽兩虛。中焦虛寒之后可以講土不榮木,造成肝脾不和,那疼痛當中又有肝木克伐脾土的拘急疼痛的特點。這是病機,我們結合醫家多方面看法。說它中焦虛寒、肝脾不和有道理,說它陰陽不和也有道理,陰陽不和就陰陽兩虛了。

治法

溫中補虛,和里緩急

溫中補虛是中焦虛寒,溫補結合。和里緩急就包含有調和肝脾,緩急止痛的意思。

方義分析

飴糖 祛寒養血
桂枝 溫里祛寒
白芍 益陰養血,緩急止痛
生姜 協助辛甘化陽,酸甘化陰
大棗
佐使 甘草 補氣

飴糖溫的,能夠祛寒,又是甘潤,能養血。陰陽雙向調節的。用它來建中氣,恢復化源。

臣藥,運用桂枝湯里的基本結構,桂枝、芍藥。芍藥益陰養血,緩急止痛,由于這時候不僅僅是要養血,還要緩急止痛,它和桂枝相配,體現了陰陽雙補,又要緩急止痛,因此藥量加倍。要照顧到和里緩急止痛這樣的特點。

佐藥,生姜大棗,仍然體現了兩個辛甘化陽,酸甘化陰的一種結構。就桂枝、生姜到飴糖之甘,甘草,形成一個辛甘化陽,溫補中焦陽氣,飴糖甘味,芍藥酸味,大棗、甘草這樣下來酸甘化陰。又是一個雙向調節的,陰陽并補的一個結構。姜棗在此為佐藥。甘草既能補氣,使全方也體現一種溫補結合,這桂枝甘草對于化生陽氣來說,溫陽通陽是很好。芍藥甘草能夠益陰緩急,所以這個方是只能說,利用了桂枝湯這種陰陽雙向調節,在表和營衛,營衛雙向調節。到內調陰陽,陰陽雙向調節。它不能看作是桂枝湯的加減方,是個新方。但是組方結構陰陽雙向調節上,是利用那個思路。用治表的調和營衛方,成為治里的調和陰陽的方。這是一個典型。正像徐彬講的,“桂枝湯,外證得之,化氣和營衛,內證得之,化氣和陰陽”。外證能解表和營衛,內證得之,化氣和陰陽,這是一個典型例子。

配伍特點

  • 陰陽并調,溫中為主。
  • 肝脾同治,補脾為主。

針對它的病機是由中焦虛寒為主的。而且用藥里面,肝脾同治,以補脾為主。對肝是益陰、柔肝、緩急以止痛。全方是溫補中焦陽氣。

運用

辨證要點

腹痛,喜溫喜按,舌淡,苔白,脈細弦。這個強調的腹痛,喜溫喜按,是由于小建中湯在臨床上用于脘腹疼痛,用得很多,特別是現在像用于潰瘍病這一類。用得較多的。

隨證加減

  • 寒甚加干姜(中焦虛寒重)
  • 氣滯加木香
  • 便溏加白朮
  • 虛甚加人參、黃耆、當歸

中焦虛寒較重加干姜,畢竟溫中陽來說,靠桂枝和飴糖之溫,增加干姜以后,溫中力量更強。那要根據它中寒的情況。小建中湯全方氣滯比較突出,脘腹疼痛,脹,這些氣滯,行氣力量不足,可以加木香。兼有大便溏瀉的要增加健脾的力量,加白朮。而如果氣虛明顯,有一組基礎氣虛兼證,人參、黃耆可以結合。有黃耆建中湯,黃耆建中湯是加強了補氣作用。溫補結合,加強補氣作用。所以用黃耆建中湯,反映了小建中湯基礎上的兩個特點,一般用,一個特點是它明顯有氣虛表現,另一個是這種氣虛失去固攝特點。比如有自汗,可以用黃耆建中湯,仲景治療虛寒證和后世運用,也是這方面居多。

當歸加了以后,當歸建中湯,那是用于婦人產后氣血不和,腹痛。用當歸既能養血,又能活血止痛。

使用注意

  1. 嘔吐及中滿者不宜使用。
  2. 陰虛內熱之胃脘疼痛者忌用。

建中湯它以桂枝湯相當于一個基礎,這種架構,偏于甘味,所以仲景在用桂枝湯囑嘔家不能用。胃氣上逆或中滿,中焦阻滯用甘味,甘者令人中滿,不宜使用。脘腹疼痛,屬于陰虛內熱,盡管這個方有益陰養血,以溫陽為主,也是不適合的。

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