理中湯組成,方歌方解,醫案分析,功效與作用

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所屬分類:經方論治

【理中湯組成】

生曬參(另) 干姜甘草白術各15g

干姜

【理中湯方歌】

理中白術與人參,干姜炙草四藥親。脾陽虛衰寒濕甚,腹滿吐利脈遲沉。

【理中湯方解】

本方所治諸證皆由脾胃虛寒,升降失常所致。本方證治廣泛,但總屬脾胃虛寒。一則失于溫煦,癥見脘腹疼痛,喜溫喜按,畏寒肢冷或胸痹證;二則運化失常,癥見腹滿食少;三則升降失常,癥見嘔吐下利;四則攝納無權,癥見陽虛失血,或病后喜唾涎沫等。舌淡苔白潤,口不渴,脈沉細或沉遲無力皆為虛寒之象。治宜溫中祛寒,補氣健脾。方中以干姜為君,大辛大熱,溫中祛寒,扶陽抑陰,為振奮脾陽之要藥。以人參之補,益氣健脾,以復運化,為臣藥。君臣相配,溫養中焦脾胃陽氣,以復運化、統攝、升降之能。以白術之燥,健脾燥濕,防脾虛生濕醫學|教育網整理,為佐藥。以炙甘草之和,益氣和中,為使藥。四藥相配,一溫一補一燥,使脾胃陽氣振奮,寒邪祛除,則運化升降功能恢復諸證自愈。本方在《金匱要略》中作湯劑,稱“人參湯”。理中丸方后亦有“然不及湯”四字。蓋湯劑較丸劑作用力強而迅速,臨床可視病情之緩急酌定使用劑型。

【理中湯主治】

(1)中焦虛寒證。脘腹疼痛,喜得溫按,自利不渴,畏寒肢冷,嘔吐,不欲飲食,舌淡苔白,脈沉遲。
(2)陽虛失血。吐血,便血,血色暗淡,面色白,氣短神疲,脈細或虛大無力。
(3)小兒慢驚風。形體羸瘦,目睛上視,手足抽搐,神疲食少,便溏或瀉泄,舌淡苔白,脈沉細或細緩弱。
(4)病后喜吐涎沫。
(5)胸痹因中焦虛寒所致者。

【理中湯醫案】

秦某,女,42 歲,農民,1999年6月2日初診。自訴因胃潰瘍出血手術后泛吐大量清水痰涎,伴食納不佳、神疲乏力三年。曾用中西藥治療,效果不明顯,故求診于我院。診見面色萎黃無華,精神萎靡,肢冷,腹部柔軟略脹,舌淡白、苔薄白,脈沉細無力。屬脾氣虛寒,治宜溫中補脾益氣、攝津止唾,方擬理中湯加附子(先煎40分鐘)6g、益智仁9g、烏藥6g。服藥三劑,泛吐清水痰涎停止,納食增加,精神亦轉佳。原方繼服七劑,諸癥消失,納食正常,病告痊愈。隨訪一年未見復發。 (摘自《中國中醫藥報》)

【醫案分析】

“食納不佳、神疲乏力.....面色萎黃無華,精神萎靡......脈無力”,必有脾氣虛。又“肢冷”,是脾陽虛常見表現之一。上述綜合,考慮到陽氣一體(即陽虛多是氣虛失于溫煦所致),定為脾陽虛,并不與脾氣虛的判斷相沖突。且“舌淡白、苔薄白,脈沉”亦是脾陽虛可見的,只是舌淡而不胖,腹亦不冷,尚屬輕證。主訴胃手術后“泛吐大量清水痰涎”,脾陽虛應是胃病及手術損傷后引起的。脾在液為涎,吐清涎應是脾虛不攝津的表現。脾虛的人腹僅“略脹”,還算是輕度的,可能略有氣滯,也可能是“虛脹”?!秱摗?96條:“大病瘥后,喜唾.....宜理中丸?!崩碇型栌智匮a脾陽。仲景條文簡略,從本案來看,虛性喜唾還正與脾陽氣不足有關。從脾氣攝涎看,筆者估計單純脾氣虛證也可能見此主訴。

作者在理中丸基礎上,加附子補火生土。針對主訴,加攝涎治標的要藥益智仁(也可能同時可治本,益智仁畢竟是溫補腎陽的藥)。加烏藥,與益智仁配伍,便是助膀胱氣化止尿崩的縮泉丸,在此方中似無必要。但其性溫,加之亦無礙,本案又略有氣滯,它可以理氣。全方目標明確,配伍精當,數年虛證,3劑大效,10劑而愈。實證易去,虛證難補,本案堪稱奇跡,可見經方歷久彌堅的價值。

——本文摘自《方劑學案例分析》

《鄧中甲方劑學講稿》中關于理中丸的論述

理中丸

病機及證候分析

中焦虛寒 失溫 四肢不溫
失運 不欲食、吐、利、腹痛
失化(土不_水) 抽搐
失攝 出血、喜唾涎沫
寒邪凝滯、心脈痹阻 胸痹
舌淡苔白潤,脈沉細或沉遲無力

陽氣不足,作為氣它還有固攝作用,也可以對于人體的津液的固攝、血液的固攝產生問題。所以在理中丸主治當中,有陽虛失血,病后喜唾涎沫。臨床上有些,過去看一小孩子長期吐、利、泄瀉的,經常流口水,病后喜唾涎沫,對津液失去固攝。陽虛失血,一般以下部出血居多,因為理論上講,吐血、衄血、便血,以及月經過多等等,這個都可以,但一般以下部出血的為多。

我們教材的主治分幾個部份,第一部份基本的中焦虛寒見證,剛才講到的溫煦的能力,四肢不溫,四肢清冷,以及腹痛,喜溫喜按,吐、利、嘔吐、泄瀉,以及舌像脈像,這是基本的。反應出中焦陽虛失去溫煦,失去溫通,失去溫化以后的一個表現。

主治里還有陽虛失血,還有胸痹是由于陽虛之后相對的陰寒內盛,寒性收引氣機不通,心脈痹阻,造成這種陽虛型的胸痹。這個方它是個基礎方。所以即使是陽虛型胸痹用這個方,還要結合它具體的有沒有瘀血阻滯,還是痰凝,痰濕凝滯,胸痹往往兼夾痰瘀。這來加減組成一些復合方劑。這個方是基礎方,反應基礎病機。包括病后喜唾涎沫,這都是陽虛不能固攝造成。

方義分析

溫中祛寒
補氣健脾
干姜 溫中陽 內生之寒
溫必兼補
人參 溫補脾胃
白朮 健脾  
使 甘草 助人參補氣,調和藥性

是溫補結合。我們教材里面談到整個溫里劑概述里,也反復強調了,溫和補相結合的方法治療虛寒,是仲景時代,從他開始對后世影響很大。體現內生之寒,溫必兼補,這樣一個原則。這個方是很典型的一個方。君藥,干姜,溫中陽,側重于祛內寒,溫補脾胃,溫脾胃陽氣,和人參結合,溫補結合。主要解決脾胃陽虛問題。

佐藥的白朮是考慮到脾不健運,陽氣不足,運化無力,用白朮健脾,幫助脾胃運化。用甘草既能幫助人參補氣,又能調和藥性。使藥力持久發揮。因為做為丸劑,它是服用較持久,丸者緩也。

理中丸,如果要它發揮作法迅速的話,仲景認為丸不及湯。就要用理中湯、人參湯治胸痹這一類,要比較迅速打開這種陰寒凝聚,用湯劑較好。

方義分析,過去醫家有并不統一,有些認為應該人參為君,認為它陽虛,本質上還是虛,所以應該用人參為君藥,這類醫家意見占少數。比如成無己的解釋,《傷寒》方君臣佐使,他就認為人參為君。多數的認為應該生姜為君。畢竟是以寒為主。實際上整個《傷寒論》《金匱要略》的方,仲景方,可以發現,人參為君極少。人參,仲景幾乎時候都不作君藥。他雖然沒有明確君臣佐使,從它的地位,針對很多方里用的地位,它實際上除了助正祛邪,它補氣方面大多數是一個輔助地位。而當時的用方用藥,作為寒證,對溫這個是很突出的。這是理中丸的方義分析。

同時我們也談到湯和丸,在力量和發揮作用方面的一個差別。

配伍特點

溫補并行,以溫為主。

辨證要點

四肢不溫,腹中綿綿作痛,嘔吐,便溏(吐利),舌淡苔白,脈沉細。

為溫中祛寒的基礎方,代表方。

從這個方里,剛才提到腹痛,歷來多數認為是脾胃本身陽虛,寒性收引造成腹痛,也有一部份因為提到腹痛,把肝結合起來,認為是由于脾胃陽氣不足,相對就會肝旺。因為肝脾的關系,即使肝本身不旺,土虛就要木賊,就這樣一個關系。但理中丸用藥,這個基礎方這方面并不突出。有時會看到參考書提到。從中焦陽氣虛,由土不榮木,反過來可以引起這種肝脾不和,這里理中丸有一系列的加味方劑。

加減及附方

陽虛甚 肢冷,下利清谷 加附子,肉桂。 附子理中湯,桂附理中湯
納送升降失常 胃不納谷 不欲飲食 山楂、麥芽、神曲 楂曲理中湯
胃不降濁 嘔吐 砂仁、半夏 砂半理中湯
脾不運濕 濕滯為痰,兼咳嗽吐痰 茯苓、半夏 理中化痰丸

我們這里往往以附子理中丸做為一個代表。下面還列了一些楂曲理中湯,砂半理中湯,理中化痰丸這些。還包括連理湯這類,供參考了。因為臨床常用附子理中丸,有單加附子,有加肉桂成桂附理中,住方面用得多一些。它的特點,中焦虛寒比較重的,特別是在四肢不溫,或者吐利。特別泄瀉比較突出的,往往加附子,增加溫陽的力量。有的說這是加附子,脾腎都陽氣不足,這個不一定,就是中焦虛寒,加附子,附子理中丸還是很多這樣用的。加肉桂當然溫陽力量強,加了肉桂以后,一般都涉及到脾腎陽氣都不足。

加減變化

氣機阻滯 脘腹脹滿 + 枳實、茯苓 枳實理中湯
出血 吐血、便血 + 黃耆、當歸、阿膠、艾葉 膠艾理中湯
月經延長、漏下 + 艾葉、益母草 固本止崩湯
吐涎沫 + 益智仁、山藥
表兼風寒者 + 桂枝 桂枝人參湯

這是一些理中丸基礎的化裁方,或加減方法。供參考。

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