四逆散組成,方歌方解,醫案分析,功效與作用

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所屬分類:經方論治

【四逆散組成】

甘草 枳實 柴胡白芍各 6g

柴胡

【四逆散方歌】

陽郁厥逆四逆散, 等分柴芍枳實甘, 透邪解郁理肝脾, 肝郁脾滯力能堪。

【四逆散方解】

本方出自《傷寒論》,治“少陰病,四逆”。四逆者,乃手足不溫也。其證緣于外邪傳經入里,氣機為之郁遏,不得疏泄,導致陽氣內郁,不能達于四末,而見手足不溫。此種“四逆”與陽衰陰盛的四肢厥逆有本質區別。正如李中梓云:“此證雖云四逆,必不甚冷,或指頭微溫,或脈不沉微,乃陰中涵陽之證,唯氣不宣通,是為逆冷”。故治宜透邪解郁,調暢氣機為法。方中取柴胡入肝膽經,升發陽氣,疏肝解郁,透邪外出,為君藥。白芍斂陰養血柔肝為臣,與柴胡合用,以補養肝血,條達肝氣,可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊。佐以枳實理氣解郁,泄熱破結,與柴胡為伍,一升一降,加強舒暢氣機之功,并奏升清降濁之效;與白芍相配,又能理氣和血,使氣血調和。使以甘草,調和諸藥,益脾和中。綜合四藥,共奏透邪解郁,疏肝理脾之效,使邪去郁解,氣血調暢,清陽得伸,四逆自愈。原方用白飲(米湯)和服,亦取中氣和則陰陽之氣自相順接之意。由于本方有疏肝理脾之功,所以后世常以本方加減治療肝脾不和諸證。

【四逆散主治】

(1)陽郁厥逆證。手足不溫,或身微熱,或咳,或悸,或小便不利,或腹痛,或泄利下重,脈弦。
(2)肝脾不和證。脅肋脹悶,脘腹疼痛,脈弦。

【四逆散醫案】

患者,男,48歲,2005年11月12日初診?;颊呓鼉稍聛砀杏颐{脹滿隱痛不適。B超示中度脂肪肝。血脂:總膽固醇5.9mmol/L,三酞甘油2.6mmol/L?,F證:右脅憋脹、隱痛,納差,乏力,口干苦。舌紅,苔黃厚,脈弦滑。證屬肝郁氣滯,濕濁阻滯。治以疏肝理氣、祛濕化痰。方以加味四逆湯治療:柴胡10 g,枳實15g,白芍30g,甘草6克,丹參30g,澤瀉15g,雞內金12g,何首烏10g,生山楂30 g,川楝子15g,郁金15g。1個月后,右脅隱痛消失,惟覺脹滿不適,納食增,口中和,乏力不減,舌淡紅,苔薄黃,脈弦滑。原方稍作加減,繼續服藥2個月,患者精神好轉,無不適癥狀。復查血脂:三酞甘油1.6mmol/L;B超示脂肪肝消失、肝臟恢復正常。 (摘自《陜西中醫學院學報》)

【醫案分析】

甘油三酯(以前叫三酞甘油)的正常值是低于1.7 mmol/L,總膽固醇應低于5.20 mmol/I,看來該患者是血脂高日久所致的脂肪肝。中醫是辨證治療為主,知道這個診斷結果幫助不大,只是有利于檢查藥后效果而已?!坝颐{憋脹、隱痛”,這是脹而及痛,肝氣郁結表現?!凹{差,乏力”,肝病中見這種癥狀,要看病情新久,還要結合舌脈,才能知道到底是否真有脾氣虛,還是肝氣暫時壓制脾氣造成的。后一種情況相當常見,肝氣舒暢后立愈?!翱诟煽?,舌紅,苔黃厚”,應是肝郁化火?!懊}弦滑”,示肝膽???或痰飲???或二者兼有?有的醫生凡是肝膽病,自動在病歷上寫“脈弦”,這種情況還真不少??床“笗r,有些脈象不容易搞錯,如遲、數、浮、沉、大、洪、芤、細、有力、無力、促、結、代,可以完全采信。小兒脈易誤判為脈數,女性和緩脈易誤判為無力脈,瘦人脈易誤判為浮脈,伏脈易誤判為微脈。很多其他脈象的記述都只能作為參考。尤其是現代醫生,摸脈是薄弱環節。本案雖暫不考慮脈弦滑,但由此可肯定脈非無力,這是不易搞錯的。舌亦無齒痕,故前面氣虛的懷疑要打個大大的問號,肝暫時壓制脾的可能性就更大了。苔并不膩,“弦滑”脈為痰濕的結論很難站住腳。所以,應該就是個單純的肝郁化火,可以用金鈴子散。若從“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”而言,可用丹梔逍遙散肝脾兼顧又清郁火。

肥人多痰,血脂高、脂肪肝的人是否也肯定有痰濕呢?作者估計是從脈弦滑、苔厚,又結合血脂高,判斷是兼有痰濕。未明說肝郁化火,但用藥有川楝子、郁金均既疏肝又清火。治療思路是四逆散疏肝柔肝,加川楝子、郁金加強疏肝、清肝。郁金又并澤瀉祛肝經濕熱。丹參確有醫家喜用大劑量來療肝區痛的。雞內金、山楂緩解納差,前者并健脾,后者已被證明有較好降脂作用,都是身兼兩職。何首烏加強白芍補陰柔肝之力??傮w感覺是,作者雖然自述“祛濕化痰”,對濕的重視并不十分明顯,主體仍在疏肝、柔肝,兼清肝、開胃,類似丹梔逍遙散的思路,又結合了一點龍膽瀉肝湯的思路。筆者覺得,方子是比較精當的。

服了一個月,還有脹滿不適,但疏肝的力度已經不小了,并不宜再加大??赡芤蚺c常見的功能性的肝膽病不同,這次是有器質性改變,檢查明確看出脂肪肝了,所以效果慢一些??磥砥髻|性變要早早給病人講清楚,效果會有,但要慢一些,要有思想準備。免得后面有埋怨情緒,不能堅持,再解釋就顯得是推脫責任了。脅痛消失,川楝子又有毒,筆者覺得丹參、川楝子可以去掉。乏力不減,加點黨參或炒白術應是可以的。再堅持治療,主方不變。作者也提倡主方不變,稍作加減,又療兩個月,血脂已正常,更重要的是脂肪肝也逆轉了,著實不易。值得注意的是,疏肝的方用這么長時間,養陰柔肝藥絕對少不得。不然的話,很可能前面幾包藥病情似乎在減輕,后來繼續吃不但可能沒效果,還可能惡化加重。肝為剛臟,忌燥,不可不慎。肺為嬌臟,亦忌燥,燥痰藥宜慎。胃喜潤惡燥,理氣除滿藥不宜過用。不宜暢快淋漓地追擊鞏固,后期要側重扶正,這都是題外話了。

——本文摘自《方劑學案例分析》

《鄧中甲方劑學講稿》中關于四逆散的論述

四逆散?《傷寒論》

在調和肝脾這一節里,第一個方,四逆散。說到四逆散的歸類。過去四逆散,就把它放在這一節里,但是總要聲明一下,它主要治療的陽郁四逆。因為從《傷寒論》的角度,寒邪侵犯人體,郁而陽氣不得輸布,陽氣郁結,引起了不能布散而四肢逆冷,陽郁四逆。五版里談到,至于后世用四逆散治療,由于肝脾氣郁,造成了脘腹脅肋諸痛,是司其法而不易其方,也就是說靈活運用,不在本方討論范圍之內,那不在本方討論范圍之內,怎么放在調和肝脾里頭呢?所以又是一個矛盾?,F在六版七版的,都把調和肝脾,這個做為主治里單獨一項,所以這個主治證候,就變成了兩個方面。

主治證候

肝脾不和
(肝脾氣郁)
肝氣郁滯
↑?↓
脾氣郁滯

從現代運用的實際情況,包括宋代以后的運用實際情況,肝脾不和,肝脾氣郁是四逆散的運用。針對的最基本病機。

因為原有《傷寒論》那個四逆,它強調陽氣閉郁了,外邪入里閉郁了陽氣,那就是氣機不暢了。陽氣不能輸布到四肢,造成四逆。但是它要區別于這種心腎陽虛,或者中焦虛寒,這種陽氣不達四肢,這種四逆,中焦虛寒說,手足不溫,手足清冷,甚至于嚴重的叫逆冷。但叫厥逆呢,一般心腎陽虛,腎陽虛衰,那都要用溫中藥,或者溫腎藥,用溫陽藥,這方里沒有。所以這個四逆,后來解釋陽郁四逆,四逆的范圍很小。就是遠程,但是指頭還是微溫的。有的又說摸久了,指頭也透出熱氣,陽氣郁厥了,這個四逆。

主治,我們把肝脾氣郁做主要的。傷寒論上寫的四逆散主治,“少陰病,四逆,或咳、或悸,或小便不利,或腹中痛,泄利下重者,四逆散主之?!睂嶋H上指的陽氣郁結以后,氣機阻滯能引起五臟病變,能引起各樣病變。泛指氣機被郁了,不管是肝脾氣機郁結了,或外來的邪入里,郁遏陽氣,總之,形成氣機郁滯。五臟,如果氣機郁滯了,都會影響功能,所以在每一臟就選一個證,來做代表?;蛘呖人?,肺,肺氣不利,宣降失常,所以咳嗽。心悸,那是胸部陽氣被郁,不能正常舒展。小便不利,涉及到腎。腹中痛,肝。泄利下重,脾。猛一看,心肝脾肺腎都有問題了,實際上講的是一種基本病機,氣機郁滯。你也很少就拿這四個藥,去治療某一個具體的病。

所以四逆散是一個治療肝脾氣郁的基礎方。

肝脾不和
(肝脾氣郁)
肝氣郁滯
↑???↓
脾氣郁滯

剛才講到調和肝脾法,這法針對肝脾不和的病機,它建立在肝脾兩個系統生理上密切聯系基礎上的。臨床上主要反映出一種肝脾不和,惡性循環這種特點。在四逆散這個方來講,現在側重點,剛才提到了陽郁四逆一個基理,從陽郁四逆的角度來講,這個方里的柴胡,它可以透邪外達,解除這陽郁四逆造成的原因。陽氣不被郁了,氣機通暢,清陽能實四肢,也就這四逆解除了。

當然從四逆散自身這個方來講,我自己有個不一定成熟的看法,它是仲景用來做為鑒別診斷的。在少陰篇里邊,他并不是典型的治療少陰病的,仲景《傷寒論》里,每一類病它都有提綱,少陰病提綱,少陰之為病,脈微細,但欲寐,那就是說,心腎陽虛的情況下,脈來微細,陽氣不能推動血液運行,不能溫通,不能養神,神衰欲寐,這是主要反應心陽了。同時腎陽來說,基本的熱力來源差了,四肢厥逆,惡寒蜷臥,這類基本表現,是心腎陽虛的一些共同特點,但是四肢厥逆,和這個在同樣逆冷方面,有相似的病機,還有譬如當歸四逆,吳茱萸湯也有四肢厥冷,那這種情況,怎么鑒別?張仲景他在四逆,少陰病這一部份里邊,是以四逆湯為代表,基礎方,它同時把有四逆表現的方都附在里邊。所以在《傷寒論》里有一些條文前面的少陰病,太陽病,有一些包括吳茱萸湯前面也有一條少陰病,也有陽明病,有厥陰病。由四逆這幾條,都反映在少陰篇里,它是用來跟四逆湯做鑒別診斷的。過去的人刻那竹板不像現在,你計算機一打,它是第幾頁,他自動自己就上面寫清楚了。又不像紙一個個很薄,可以落在一起,一寫第幾頁,頁碼就很清楚了。竹片片,擺了一地,對吧?最后串成冊,你要有個標志呀。那它前面這個是整個這一堆,放在少陰篇里,那一堆放在太陽篇,分類,前面有小字少陰病,少陰篇的。到后來王叔和他們不見得知道,散在篇章找來以后,那少陰這個誤入正文。你否則從少陰病的基本特征,和四逆散的用藥,你說符合不符合。所以鬧得這個四逆散轉個大圈圈來解釋。我是這樣看。

因為你實踐是檢驗真理的標準,你現在這個方用在四逆上,用多少呢?也就告訴你,心腎陽虛出現四逆,肝胃虛寒,濁陰上逆,像吳茱萸湯證可以出現四逆。陽氣不足,陰血不足,又感受寒邪,可以出現四肢厥寒,當歸四逆湯證。同時,氣機阻滯也可以出現四逆,程度不同,都屬于(四逆)范圍。要鑒別診斷。而這些相應的方,四逆散之類,它不是治療少陰病的。所以到了宋以后,這個方的方向,主要轉向了調和肝脾氣郁。肝脾氣機郁滯出現的,以脘腹、脅肋諸痛為特點的證。所以后來四逆散產生的那個系列方劑來講,也都是從肝脾氣郁入手。這成為一個主要了。

所以方劑學應當是從這個原始出來以后,后世發展當中,多用的方面這個為基礎,而不是元素為基礎。元素為基礎,那就和《傷寒論》沒有區別了。所以這個方的一個,現代設定它的功用、主治、病機,是建立在這個基礎上的。所以在研究四逆散的基本病機,應該是肝脾不和、肝脾氣郁,為它主要特點。

肝脾氣郁又互相影響的,這個表反應出一種相互影響,惡性循環的。肝氣郁滯,不能幫助脾胃運化,運化障礙,那脾氣也會郁滯;脾氣郁滯了,脾是人體升降的樞紐,是中軸,中樞,也會影響到肝氣的郁滯。肝脾都彼此相互影響。造成氣機郁滯上的一種,氣機郁滯偏實,這上面的一個惡性循環了。

四逆散主治證候分析

  1. 陽郁厥逆證

陽郁厥逆證

我們就《傷寒論》條文里,它主要談陽郁厥逆了,一般認為。陽郁厥逆的證候是怎么產生的?它是外邪傳經入里,阻遏了陽氣,也就是阻遏氣機,使得陽氣內郁,不能布達四肢。清陽應該實四肢的。陽氣內郁不能布達四肢,不能產生溫養四末,造成四逆。四逆的特點,從它的逆冷的程度,里面透出熱,畢竟是陽郁嘛,以及范圍較小等等。當然氣機郁滯,出現弦脈。氣機郁滯以后,各臟腑功能受影響,這里就寫到了,腹痛,泄利下重,咳逆,心悸,小便不利,就是《傷寒論》四逆散原文里寫的,影響到五臟功能的這一代表性癥狀。所以這個表反應了陽郁厥逆證。教材的主治第一項。過去歷來傳統認為的治療陽郁厥逆證,癥狀產生和它的病機,病理過程。

  1. 肝脾氣郁脅肋脹滿,脘腹疼痛,脈弦。

肝脾氣機郁滯,那就是肝脾所主的部位,脅肋,脘腹,脹悶疼痛為主。由于是氣機郁滯,也是反應出主要是弦脈。這個是證候分析。它主治兩個。

功用

透邪解郁,疏肝理脾。

柴胡 透邪外達,疏肝解郁
白芍 斂陰養血柔肝,和柴胡為調肝常用的組合,又可制柴胡耗傷陰血之弊
枳實 理氣解郁,泄熱破結,和柴胡一升一降,舒暢調達肝脾氣機,和白芍則調暢氣血而止腹痛。
使 甘草 調和諸藥,益脾和中。

這方是個基礎方,基礎方就是利用它做為基本的一些組合。根據證候具體不同來加減,產生具體方劑的。功用也是從兩個方面歸納的。透邪解郁,剛才講了這個方里,柴胡有透邪解郁,通過透邪解除陽氣被郁。疏肝理脾是指的主治第二個,肝脾氣郁,要疏肝理脾,疏理肝脾氣機。

君藥是柴胡,柴胡在這方透邪力量不必太大,為什么?透邪解郁,外邪入里郁遏陽氣,它不是需要很大的發散,所以逐漸透邪外達。同時有疏肝解郁作用。肝脾氣郁,柴胡有疏肝解郁作用。疏肝解郁一般柴胡也不用大量。

芍藥呢,可以益陰養血柔肝,酸收,收斂,所以說斂陰養血柔肝。和柴胡結合,就成為調肝的常用組合。四逆散里的柴胡、芍藥這個結構,在仲景時代,并不是做為調肝的基本結構。而是說你在外邪入里,郁遏陽氣,芍藥偏寒,有清泄郁熱作用,同時又能制約柴胡的辛散,耗傷陰血,避免柴胡容易耗傷陰血。到了宋以后,用四逆散,這時侯柴胡芍藥,實際上成為了一種調肝的基本結構,調肝是針對肝為剛臟,體陰用陽,肝主疏泄,體現用陽的方面,肝主藏血,體現了體陰的方面。那柴胡協助疏泄,芍藥益陰養血,柴、芍并用就是條肝的陰陽,調整它疏泄藏血的平衡。這本種基本結構,后世大量的調肝方,出現這兩個很多都是調肝。你從《方劑大辭典》里邊,有柴胡、芍藥出現,大多數都用于這個方面。所以成為一個調肝常用的一種基本組合。所以你光開一個柴胡,你說叫他疏肝去,那往往得配一些芍藥。聯合起來既好調肝,又能夠避免耗傷陰血的副作用。

方里的枳實,它能夠理氣解郁,主要是作用于脾氣,通降脾氣。當然枳實本身還可以導滯,當然這個出在原書《傷寒論》時代,枳實、枳殼是沒有分的。所以不需要它導滯的時候,現在很多方改為枳殼,像后世柴胡疏肝散這一類,以調氣為主的都用枳殼了。枳實通過它的一種導治滯的作用,又偏寒,所以在理氣的基礎上,它可以有一定的清熱作用,有散節作用。而枳實和柴胡相配,后來就成為一升一降,也是調理肝脾氣機的常用組合。柴胡疏肝還主升,作用在肝,枳實理脾主降,所以肝脾同治,肝脾氣機同時調理,同時一升一降,暢通內在的一身氣機,這是一個常用調氣的一個組合。

枳實和芍藥呢,又是一個常用組合。枳實是調氣為主的,行氣,有時候可以通過行氣導滯,可以解決氣血郁滯,特別是氣滯這種疼痛,特別是腹痛。芍藥可以調血,作用于血分,芍藥既有于益陰養血作用,也有一定活血作用。因為在《神農本草經》時代,赤、白芍不分的。到唐代還不分的,唐以后才分的?,F代你真正說這個芍藥,家種的,個兒大的,根大了,切了是白芍了,野生的都是赤芍,你就家種的,跟須須小的就出來,把它和到赤芍堆里去,也不是非常嚴格的。所以自身以益陰養血為主,芍藥也有調血的作用。加上它擅長于緩急止痛,所以芍藥和枳實相配,又成為調暢氣血治腹痛的常用組合。

所以每一個方劑里突出的,特別基礎方,一些常用組合,對后世影響很大。所以學習一個方劑,不僅僅掌握它功用、主治,和臨床運用一般情況,要保障療效,它的常用組和非常重要。了解了常用組和配伍上這些技巧,可以直接使這個方劑保證臨床的療效。這是方義分析這三味主要的方面了。

甘草是調和藥性,同時有一定的補脾作用。補脾補氣這個作用。嚴格講,甘草和芍藥,能夠增加芍藥的止痛作用。

運用

辨證要點

手足不溫,或脅肋、脘腹疼痛,脈弦。

四逆散主要的現在是用于脅肋、脘腹疼痛,而且使氣郁、氣滯造成為主??紤]到陽郁四逆,也有手足不溫,出現陽郁四逆,也可以以四逆散做基礎方。

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