十棗湯組成,方歌方解,醫案分析,功效與作用

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【十棗湯組成】

芫花 甘遂 大戟 各0.5g 大棗十枚

芫花

【十棗湯主治】

(1)懸飲??韧傩孛{引痛,心下痞硬,干嘔短氣,頭痛目眩,或胸背掣痛不得息,脈沉弦。(2)實水。一身悉腫,尤以身半以下為重,腹脹喘滿,二便不利等。

【十棗湯方歌】

十棗湯方實用末,芫花甘遂大戟銼,重用大棗制其猛,脅下懸飲攻勿過。

【十棗湯方解】

三物均屬下水峻藥,重用大棗制其猛烈,并兼養正,此用毒攻病的要法。

【十棗湯醫案】

閆某,女,42歲,常相遇于街衢,見其體胖面腴,頗為康健。兩月來,自覺腹中有氣陣陣上沖,沖則眩暈、嘔吐、耳鳴。某醫院診斷為梅尼埃綜合征(注:又名美尼爾氏綜合征、梅尼爾氏綜合征等),雜治不愈,于1978年5月17日來診。謂眩暈時如立舟車,感覺天旋地轉,房搖屋晃,眼前發黑,甚則仆倒于地。耳內如有蟬居,晝夜鳴笛不休。嘔吐物皆清稀痰涎。胃納呆滯,胸滿太息。月經數月一行,帶下黃稠甚多。五心煩熱,口干口苦。舌苔白膩,脈弦滑有力。脈癥相參,證屬肝胃不和,痰飲停聚為患?!蹲C治準繩》云:“痰積既久,如溝渠壅遏淹久,則倒流逆上。瘀濁臭穢無所不有,若不疏決溝渠,而欲澄治已壅之水而使之清,是無理也?!庇^其體壯脈實,決計峻劑疏決。擬十棗湯加減:甘遂、大戟、白芥子各1g,研細末,紅棗10枚煎湯,早晨空腹送服,瀉后始許進流食。二診:服后吐瀉清水十余次,眩暈耳鳴大減,脈舌如前,痰飲已去大半,當調肝理脾以治其本。擬小柴胡湯加減:柴胡12g,黃芩10g,半夏15g,甘草6g,茯苓15 g,白術15 g,澤瀉15 g三劑。三診:眩暈耳鳴止,帶下減,膩苔退,諸癥漸愈,原方續服三劑。后復街衢相逢,知疾已失。 (摘自《閻榮科醫案》)

【醫案分析】

中醫認為“肥人多痰”,體胖面腴,已有隱憂?!案怪杏袣怅囮嚿蠜_,沖則眩暈、嘔吐、耳鳴”,凡眩暈、嘔吐并見者,若兼苔膩,多肝風挾痰,上擾清陽。更兼“嘔吐物皆清稀痰涎”,已可確定。痰飲原居中焦,“胃納呆滯”是自然。風痰上擾,胸為必經之處。邪礙胸中氣機,致滿悶太息不已。中焦痰飲從何而來?脾運化水液失常,聚濕生痰所致。若尚有濕濁下注,阻滯沖任,則可致“月經數月一行”;郁而化熱,則現“帶下黃稠甚多”?!吧嗵Π啄?,脈弦滑有力”,皆是痰濕實證之象?!拔逍臒?,口干口苦”,乃濕郁化熱之象。
綜合而言,證在脾運失健,久蘊痰濕,積聚發作,隨氣上下流行而生諸癥。若從長遠來看,自是健脾化濕。但當下之急,乃是風痰重證(甚則仆倒,危險),其次乃是濕熱帶下,再次,可健脾化濕善后。治療從容有序,先治風痰,一步一步來,可選用半夏白術天麻湯為基礎加減(請參見祛痰劑中)。
作者依據《證治準繩》之理,認為該患者痰飲實在太多,消無可消。既然“體壯脈實”,可耐攻下,不如攻決之。遂以下頑痰留飲之猛劑——十棗湯為基礎加減。以白芥子代芫花者,減去水之力,增消痰之功。結果一劑而邪去大半,余者以小柴胡湯從容調理。以柴胡理肝氣(尚有眩暈耳鳴),黃芩清郁熱,半夏、茯苓、白術、澤瀉續祛痰濕,6劑而收全功。然而,十棗湯非體實者不可用,除非它法皆已技窮,對痰飲、水腫皆是如此。

——本文摘自《方劑學案例分析》

《鄧中甲方劑學講稿》中關于十棗湯的論述

適用病證

水飲壅盛于里之實證。

在這里用逐水攻下為主,應該說水濕壅滯實證。這種逐水,一般用于陽水實證。以十棗湯作為典型的代表。逐水劑里就十棗湯一個。一類方。

主治

懸飲、腹水。

懸飲是《金匱要略》上四飲之一。腹水過去叫陽水實證。陽水實證就體質相對來說,比較壯實。

證候分析

十棗湯的證候分析,水濕雍盛,懸飲的病位是胸脅,飲停胸脅,主要反應出水飲停蓄在胸脅,阻滯肺氣,宣降失常,阻滯氣機,肺氣不利了,所以咳唾胸脅引痛,短氣,都是水飲停蓄以后,阻滯氣機,肺氣不利的表現。水飲之邪屬于濁陰之邪,清陽出上竅,濁陰出下竅。水飲停蓄那濁陰之氣,就要上逆,濁陰之氣上逆,上干清陽,導致頭痛目眩,清陽不升。頭部氣血逆亂,就可以頭痛目眩。

水飲壅盛 飲停胸脅,肺氣不利 頭痛目眩 旋飲
飲停心下 咳唾胸脅引痛,短氣
飲邪犯胃,胃氣上逆 心下痞硬
飲停脘腹,氣機不利 干嘔
飲溢肌膚 腹脹 實水
苔白滑,脈沉弦 水腫

懸飲包括胸脅,胸脅停飲,飲邪犯胃,胃氣上逆,可以干嘔,飲停心下,心下痞硬。這里心下是胃,所以這水飲停蓄胸脅,以及周圍的影響,可以從胸脅開始,影響胃脘,心下,胸脅咳唾引痛,短氣,引起胃氣上逆的干嘔,以及向上頭痛目眩,飲邪上干清陽。這個水氣上逆推理,可以來把握治這ㄧ相關癥狀。這是懸飲常見的。懸飲,水飲停蓄胸脅為中心。影響到相應的部位。都和飲邪上逆有關。

陽水實證是指的腹水,水邪阻滯氣機,可以腹脹,飲停脘腹,這表對的不一定合適,脘腹氣機不利,可有腹脹的特點,腹水都會有腹脹的特點,水飲泛濫可以導致水腫,雖然是偏重于實證,腹水下部,所以它的腫脹往往從下開始,可以影響周身,以下半身為主。

從這些表現出來的證候來講,十棗湯證,它以飲停胸脅,以及飲停脘腹為主。十棗湯現在用的較多的也是胸水、腹水。包括胸水證,滲出性胸膜炎、腹水,特別70年代南方,治療血吸蟲病腹水,這方用得很多。都是水濕壅盛,胸脅或脘腹所造成的。

功用

由于水邪比較壅盛,采取攻下方法,特別是胸水、腹水這階段,祛除胸水、腹水,沒有廣泛泛濫的話,祛除胸水、腹水用攻下法。人們研究,實際上是一種間接逐水法。因為攻下逐水的方法,它是通過胃腸道瀉下,通過胃腸道排出大量水分。然后就增高了血液的濃度,它又會從這些,現代實驗觀察研究,從這個水液停留之處,血液又吸收轉輸,瀉下,是一種間接的瀉下。否則有的認為胃腸道有停水,好理解。胸脅它攻下,怎么會從胃腸道出去?它是一種間接逐水法。這方面的研究,在70年代的文獻里很多。

方解

甘遂、大戟、芫花、大棗。

??????????臣
甘遂 大戟 芫花 大棗

它取這名字的意思,有兩個含義。一個大棗是佐藥。不能換成甘草。所以干脆就叫十棗湯。不要忘了十個肥大棗。還有大棗在這方里,通過現代臨床觀察,實驗研究,這個藥離不得。70年代治療血吸蟲病腹水,從多種比較都比較過了。你用白開水送服,甘遂、大戟、芫花個散劑,細末,用其它的送服,對胃腸黏膜刺激很明顯。用大棗藥藥緩合得多。大棗十枚煎湯。還要大的,肥大棗煎湯送服。這個從現代觀察來說,可以大大減輕它這種刺激,副作用。甘遂、大戟、芫花這三味藥,一般來說,都是甘遂做君藥,大戟、芫花做臣藥,大棗是佐藥。用量三味一般是等分。從分工上來講,中醫歷來傳統認為甘遂善于泄經隧的積水,經隧的積水這個含義,說它瀉苦寒瀉下逐水范圍較寬。祛除水濕力較強。作用范圍較寬。經隧既反應經脈分部部位之廣,層次較深,那它力量就無處不到,力量較大。所以歷來認為甘遂在這些藥里,比較瀉下逐水作用范圍寬、力量大。

大戟治療五水,五水是指的臟腑、五臟,臟腑的積水。臟腑的積水看來范圍就比精隧窄一些。

芫花是這三味當中偏溫的。滌痰,化痰,開痰結,開痰結這個力量較強。說它能作用的部位,胸膈,偏于中上部??梢造畛仉醯姆嬏雕?。伏飲說明層次比較深,痰癖病程比較長。所以芫花作用是驅胸膈的伏飲痰癖。

這三個實際上,伏飲痰癖本身也是水濕壅滯,所以從瀉下逐水,是類似的。三味藥相配呢,又用了大棗煎湯服用??梢灾萍s它們一定程度制約這個毒副作用。你比如說用大棗煎湯,量較大,煎湯,保護胃黏膜,臨床十棗湯吃下去,胃開始會有燒灼感覺,若不用大棗送服的話,疼痛非常突出,就用了大棗,它都會有一點點燒灼的感覺。芫花是溫性,甘遂、大戟是寒性,寒溫相配,不使苦寒太過,不至于苦寒太過,也是一個全方藥性的調和??刂扑幮云⒌囊粋€方法。

再加上我們前面講到三個各等分,那就是相近功效的,瀉下逐水功效相近藥物相配,異性毒力不完全一致,還有個相互制約,也是控制毒副作用的一種方法。

70年代,人們把這個都裝膠囊,用棗湯送服。因為那時候國家組織治血吸蟲病,中西專家都有,成批的治療。原來50~60年代搞過它,70年代很多地區,包括四川,又發生血吸蟲病,又集中的防治過一段時間。所以對這個方面,還是比較多的。

試過單用甘遂作散劑,裝膠囊,棗湯送服。用量三倍,比如1.5克,病人受不了,單用一味,用三倍的量,這副作用就很突出。三味同用,各三分之一。所以當時摸索的標準用量是0.5克。當然有些病人體質基礎這些不同,0.5克有時候攻下,還不一定能達到需要的程度,那隔幾天還可以加量,有的地區采取的方法呢,第一次各0.5克吃了,第二次,比如瀉下,一天瀉五到九次以內,都屬于正常,藥力發揮作用可以。不到五次,瀉下不夠,而且用這個瀉下過程當中,一直用X光觀察液平面,觀察液平面的下降程度,不可能一次都攻掉了。攻下以后,通過五到九次瀉下,液平面下降至少三分之一以上,那才算,就是你又可以緩兩天再來攻。等恢復正氣了,如果不到三分之一,第二天,適當減量,再服。一般情況,如果攻下達到了這個程度,那就要停一停,不能天天攻。當時使用這個有一套方法。中西結合的一套方法。而且跟病人要講清楚,反應的特點,你不說,他吃了不舒服,不吃了。

一般服用20分鐘以后,裝膠囊,棗湯送服,20分鐘以后,開始從胃脘有燒灼特點,甚至有點疼痛,痛感向下,然后腸道一聲一響,嘩嘩響,以后就產生瀉下。服了以后一般反應20分鐘當中,到20分鐘時候最厲害一點。以后開始要瀉下。一天要五次以下,也就是四次到五次,至少要這個,才能起作用。最多只要不超過九次,過去統計這樣。九次你還在瀉,那就說明適合他的用量大了,那就要采取其它措施了。不要瀉之太過了。

十棗湯既有分工合作,來瀉下逐水,又有相應的一些控制毒副作用的方法,具體服用方法,和服用的劑量是很重要的。

運用

基本服法

  1. 甘遂、大戟、芫花作散劑,大棗煎湯送服。
  2. 清晨空腹服,小量開始。每日一次。各等分,每次5~1克,服后下水量少,次日加量,最多至1.5克。
  3. 服后得快利后停服,宜食糜粥養胃。
  4. 老年體弱慎用,孕婦忌服。

甘遂、大戟、芫花作散劑,現再用膠囊好一些。小量開始,初期服,可以0.3,加起來1克。服后同時要觀察液平面,來判斷它攻下的多少。

辨證要點

咳唾胸脅引痛,或水腫腹脹,二便不利,脈沉弦。

主要掌握胸水,腹水的主要特征,咳唾胸脅引痛,水腫腹脹,這種一般二便不利。脈沉弦說明證氣還較強。

十棗湯是瀉下逐水的代表方,而且從這方看,仲景時代,東漢對這類藥物的使用,觀察都已經很細致了。能夠這樣運用,說明當時治療這類病,水平還是不低的。

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