大陷胸湯的功效與作用,大陷胸湯醫案分析

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所屬分類:經方論治

【大陷胸湯組成】

大黃10g 芒硝(沖)10g 醋甘遂(研沖)1g

芒硝

【大陷胸湯功效主治】

結胸。心下至少腹硬滿而痛不可近,大便秘結,日晡所小有潮熱,或短氣躁煩,舌上燥而渴,脈沉緊,按之有力。

【大陷胸湯醫案】

沈家灣陳姓孩年十四,獨生子也,其母愛逾掌珠,一日忽得病,邀余出診。脈洪大,大熱,口干,自汗,右足不得伸屈。病屬陽明,然口雖渴,終日不欲飲水,胸部如塞,按之似痛,不脹不硬,又類懸飲內痛。大便五日未通。上濕下燥,于此可見。且太陽之濕內入胸膈,與陽明內熱同病。不攻其濕痰,燥熱焉除?于是遂書大陷胸湯與之:制甘遂一錢五分,大黃三錢,芒硝二錢。返寓后,心殊不安。蓋以孩提嬌嫩之軀,而予猛烈銳利之劑,倘體不勝任,則咎將誰歸?且《傷寒論》中之大陷胸湯證,必心下痞硬而自痛。其甚者,或有“從心下至少腹硬滿而痛不可近”為定例。今此證并未見痞硬,不過悶極而塞,況又似小兒積滯之證,并非太陽早下失治所致。事后追思,深悔孟浪。至翌日黎明,即親往詢問。據其母曰:服后大便暢通,燥屎與痰涎先后俱下,今已安適矣。其余諸恙,均各霍然。乃復書一清熱之方以肅余邪。嗣后余屢用此方治愈胸膈有濕痰、腸胃有熱結之證,上下雙解,輒收奇效。 (摘自《經方實驗錄》)

【大陷胸湯醫案分析】

該患者若僅從“脈洪大,大熱,口干,自汗”而言,倒很像一個較為典型的氣分熱證。有里實熱的同時見“右足不得伸屈”,卻應大大警惕腸癰初起(大致相當于西醫的急性闌尾炎)。因另見“口雖渴,終日不欲飲水”,可能含有痰、濕、水、瘀四種因素之一。又結合里實熱較甚,且無狂躁等癥,瘀血化熱不可能。且見“胸部如塞,按之似痛”,胸部實邪阻滯無疑。濕熱郁胸,最多僅見胸悶而已,故又可排除。單純水飲夾熱而至渴不欲飲者,熱不易如此之高,且多伴小便異常,故又排除。雖不知案中苔膩否,脈弦、滑否,但由此已可推知存在痰熱郁胸的情況?!按蟊阄迦瘴赐ā辈⒉慌c此判斷矛盾,但卻也是腸癰初起的常見癥。本案是分別存在上、下兩個病機呢?還是二者本是一體關聯的?若分兩個因素考慮,則痰熱郁胸致“胸部如塞,按之似痛”正可用小陷胸湯(黃連、半夏、瓜蔞),而腸癰初起則用大黃牡丹湯,是否可兩方并用(兩個因素看起來都不輕,恐不適于逐個擊破)?若是上、下諸癥為一-體關聯,同一病機,又是什么呢?濕熱致腸癰者常見,痰熱所致者似較罕見。若是筆者,必用上兩方并用,先試探治療一兩劑,并密切觀察。
曹老考慮上部之痰多一些,認為“太陽之濕內入胸膈,與陽明內熱同病”,決定“攻其濕痰”,用的大陷胸湯原方。不用小陷胸湯,可能是曹老原本懷疑似有“懸飲內痛”,用大陷胸湯既可用大黃、芒硝通腑并瀉熱,又可用甘遂使痰、濕、飲俱去。既然搞不清上、下諸癥到底是痰、是濕或飲,干脆以毒猛之藥一并去之,不用常規的祛痰、滲濕、化飲藥一一對付了(甘遂有此之力,只是不易控制)。后又想到與《傷寒論》的原條文情況有所出入,關鍵是考慮患者“孩提嬌嫩之軀”,甚為后悔。不料起效與預定相符,“燥屎與痰涎先后俱下”,更且“其余諸恙,均各霍然”。通腑、逐痰并用之方,僅一劑便達到了“上下雙解”的目的。曹老謹慎之人,仍“復書一清熱之方以肅余邪”,防一劑藥難盡全功。曹老本欲治上為主,恰所用藥物并可治下。此治使初起之腸癰一劑而散,實有新意與啟發,可作為大黃牡丹湯的備選方法,只不過比大黃牡丹湯更難把握一些,更危險一些。藝高者或可用之以收速效,萬一不測亦有能力挽回。

——本文摘自《方劑學案例分析》

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