桂枝湯醫案解析

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所屬分類:經方論治

案1 湯姓發熱鼻塞案

湯左,二月十八日。發熱,有汗,惡風,頭痛,鼻塞,脈浮而緩。

太陽中風,桂枝湯主之。

桂枝湯

桂枝三錢 生白芍三錢 生甘草錢半 生姜三片 紅棗六枚

【獨立全解】

該患者的主癥是“發熱、汗出、惡風、頭痛、鼻塞、脈浮而緩”,只要是學過《傷寒論》的人,幾乎都能看出來這是太陽中風表虛證,也就是桂枝湯證。但患者的主癥是經過作者加工過的,真要是讀者自己采集病史,可能會有別的可能,因為每個人的關注點及辨證角度是不一樣的。

其實,現在臨床上見到“發熱、汗出、惡風、頭痛、鼻塞、脈浮而緩”也并不一定都是桂枝湯證,還必須整體上辨析患者的其他癥狀。

若患者有口干或口干渴,辨證為太陽陽明合病,可以用桂枝湯加生石膏或桂枝二越婢一湯,《傷寒論》第27條:“太陽病,發熱惡寒,熱多寒少。脈微弱者,此無陽也,不可發汗,宜桂枝二越婢一湯?!薄秱摗窏l文中桂枝二越婢一湯的脈象為脈微弱,是由于津液虧虛所致,又加之表不解,亦可表現為脈浮弱,與桂枝湯的脈浮緩極相似,這時就需要根據臨床癥狀進行鑒別,即前者是太陽陽明合病,而后者是單純的太陽病。

若患者伴有咽痛、口苦,則應辨證為太陽少陽合病,可以用柴胡桂枝湯。

上條若再伴有口干渴,則應辨為太陽少陽陽明合病,可以用小柴胡湯合桂枝湯、白虎湯或用小柴胡湯合大青龍湯。

或許有人會問:假如合并有少陽病,脈應該是弦的,不應該是浮緩脈。中醫的辨證是非常靈活的,特別在臨床上沒有絕對“一一對應”的辨證。少陽病的主脈是弦脈,但不是所有的少陽病都可以見到弦脈,也不是所有的弦脈都是少陽病,還需要根據患者整體狀況綜合辨證?!秱摗返?7條:“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結于脅下。正邪分爭,往來寒熱,休作有時,嘿嘿不欲飲食,臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也,小柴胡湯主之?!碧柌〕跗?,邪氣與正氣交爭于骨肉,即太陽病在表的一般病理過程。若血弱氣盡,精氣已不足拒邪于外,則退而衛于內,導致體表腠理遂不密守而開,邪乃乘虛而入于半表半里,與正氣相搏結于脅下,就轉變為少陽病了。血弱、氣盡、精氣不足可以表現為緩脈,加之外感表證不解,亦可表現為浮脈,因此太陽少陽合病的脈象可以表現為浮緩脈。因此,臨床上浮緩脈絕對不能單純對等于太陽表虛之桂枝湯證。

對于這個醫案,很多人會認為很簡單,心想假如我在臨床上見到“發熱、汗出、惡風、頭痛、鼻塞、脈浮而緩”,單用桂枝湯就能治好病,其實不然。我們恰恰忽略了作者辨證的整體過程,而這些過程有時作者并沒有完整地表達出來。該案中作者能單用桂枝湯,是在潛意識里面已經排除了其他癥狀后,結合患者整體情況綜合辨證為單純的太陽病才有效的。這里特別注意的是,作者排除了其他癥狀,包括很細微的一些癥狀,這些癥狀有時恰恰是很關鍵的癥,比如:口干渴、咽痛、口苦等,有時忽略其中的某一個癥,會出現單用桂枝湯可能有小效,也可能絲毫無效,還有不但沒效還會加重病情的情況。

“經方之難精,由來尚矣?!庇媒浄皆谂R床上取效更是難上加難。筆者在臨床上體會到缺乏整體觀念、顧此失彼是其原因之一。

【舉一反三】

筆者曾治療一感冒患者,徐某,女,23歲,學生。初診日期:2007年1月20日。

主訴:低熱8天。

患者8天前受涼后出現發熱、惡寒等癥狀。就診于某醫院急診科,給予退熱抗感染等對癥治療后,熱勢減退,呈低熱狀態,晨起干嘔明顯,伴有咽痛、口干渴、飲水較多。他醫予小柴胡顆粒治療5天后無效。請余診治??滔掳Y:低熱,自測體溫37.6℃,乏力,口干渴欲飲,咽痛,咳黃痰,晨起刷牙時干嘔明顯,無惡寒,口苦,二便調,食納不佳,眠可,舌質淡紅苔薄白脈弦細。

該患者是外感發熱,由于誤治而出現低熱不退。其最主要的癥狀之一就是晨起干嘔、口干明顯。干嘔是小柴胡湯四證之一,《傷寒論》第10條:“傷寒,中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具?!币姟案蓢I”這一證便可給予小柴胡湯,但仍然要結合患者的整體情況而用藥?;颊哂捎凇把鯕獗M腠理開”,外感病邪不解,傳入半表半里,而出現干嘔、乏力、咽痛、納呆、低熱不退?;颊哐释?、口干渴欲飲、偶咳黃痰,是邪陷里證之陽明病。

臨床上常見的半表半里實熱證的少陽病,既可由表證傳來,也可由里實熱之陽明病“助燃愈盛”。假如不從根源上“釜底抽薪”治療里實熱之陽明病,半表半里實熱之少陽病就不能從根本上解決。

綜上所述,該患者六經辨證為少陽陽明合病,其方證為小柴胡湯加生石膏、桔梗、生薏仁。

方中還加用桔梗,取桔梗湯之意,祛痰排膿、化痰止咳。生薏仁,亦有祛痰排膿之功。筆者治療兼有咽痛、咳嗽的少陽病,常在柴胡劑的基礎上加用桔梗、生薏仁以加強祛痰排膿之功,算是相對固定的“藥對”。

柴胡12g,黃芩10g,清半夏12g,黨參10g,炙甘草6g,生石膏(先煎)45g,桔梗10g,生薏仁18g,生姜10g,大棗10g。

方中小柴胡湯和解少陽,生石膏清解陽明里熱,又用生薏仁、桔梗清熱化痰,排膿利咽。

結果,患者服用一劑后低熱癥狀消失,咽痛亦明顯減輕,又服用一劑,諸癥消失。

前醫給服小柴胡顆粒,說明該醫已辨出患者病位在少陽,但忽略了患者的咽痛、口干渴欲飲、偶咳黃痰等陽明里熱之癥。少陽陽明合病,單純用小柴胡湯和解少陽是不夠的,和解少陽的過程中,必須兼清陽明里熱,病方能解??赡軙幸恍┐蠓蚵裨梗何乙姷搅恕翱诳?、咽干、目眩、心煩喜嘔、胸脅苦滿、默默不欲飲食”,用小柴胡湯沒效。往往就開始懷疑經方的療效了,究其原因,還是在辨證上缺乏整體觀念,顧此失彼所致。

類似的例子,還有不少。比如,一般的大夫,都知道“咽之不下,咳之不出”之痰氣互結型的梅核氣,用半夏厚樸湯治療。但如果忽略患者的其他癥狀,如咽痛、吐黃痰、口干渴欲飲等陽明病證,惡寒、汗出、低熱等太陽病證,腹瀉、腹痛、腹部怕冷等太陰病證,而僅僅用半夏厚樸湯是不行的,必須重視患者的整體狀況,把握經方的整體觀念,隨癥加減治療,病方能解。

案2 楊兆彭惡寒頭汗案

余嘗于某年夏,治一同鄉楊兆彭病,先,其人畏熱,啟窗而臥,周身熱汗淋漓,風來適體,乃即睡去。夜半覺冷,覆被再睡,其冷不減,反加甚次日,診之,病者頭有汗,背汗不多,周身汗亦不多。

當予桂枝湯原方。

桂枝三錢 白芍三錢 甘草一錢 生姜三片 大棗三枚

又次日,未請復診。后以他病來乞治,曰:前次服藥后,汗出不少,病遂告瘥。藥力何其峻也。然,安知此方乃吾之輕劑乎?

【獨立全解】

該患者“畏熱,周身熱汗淋漓”,則必然汗毛孔大開,又“啟窗而臥,風來適體,乃即睡去”而患病,醫案中的主癥是:惡寒、發熱、汗出,曹穎甫并沒有特別交代其他的癥狀及舌脈,故我們對于沒做特別交代的舌脈癥狀,按照正常的舌脈癥狀對待。比如,正常之舌為:舌淡紅或淡白,苔薄白。

故辨證為太陽表虛證,予桂枝湯調和營衛即可。

反觀曹穎甫的獨立處方,他用的也是桂枝湯處方。以方測癥,該患者除了惡寒、發熱、汗出外,還有舌淡紅或淡白,苔薄白,脈浮緩或浮弱,口中和,最重要的是排除“有口干苦、口渴欲飲水、咽干痛、大便干或稀、小便頻數”等。如伴有上述情況,單用桂枝湯則療效往往不能保證。

【舉一反三】

患者得外感病的條件有兩個:一是汗毛孔大開;二是感受外邪?,F在很多人往往關注于后者,豈不知前者是得病的前提,也決定著能否感受外邪,“正氣存內,邪不可干”就是這個道理。能使汗毛孔大開的主要病機是體內郁熱,也是目前外感病發病的主要原因。

現代人生活節奏快,工作壓力大,易致多思多怒,肝氣橫逆,心火暗熾,久之人體氣機失調,郁熱內生;加之平素嗜食辛辣肥甘厚味,易生內熱;起居失常,夜不眠而晝昏睡;勞逸失度,伏案久坐而活動減少。這些生活方式都會影響人體氣機的正常運行,而使氣滯氣郁,化火生熱。這樣的患者這時往往比較容易感受外邪。因此,目前很多所謂的“外感發熱”其實是一種內傷病,治療的關鍵亦是把內傷的病因解決。

筆者在臨床上單獨用桂枝湯治療外感發熱的機會不是很多,大部分的處方都會有清里熱的方藥,比如大青龍湯、麻杏石甘湯、小柴胡湯、大柴胡湯以及這些方子的合方。

案3 葉姓惡寒頭痛案

我治一湖北人葉君,住霞飛路霞飛坊。大暑之夜,游大世界屋頂花園,披襟當風,兼進冷食,當時甚為愉快。頃之,覺惡寒,頭痛,急急回家,伏枕而睡。適有友人來訪,乃強起坐中庭,相與周旋。夜闌客去,背益寒,頭痛更甚,自作紫蘇、生姜服之,得微汗,但不解。次日乞診,病者被扶至樓下,即急呼閉戶,且吐綠水痰濁甚多,蓋系冰飲釀成也,兩手臂出汗,撫之潮。

隨疏方用:桂枝湯加浮萍。

桂枝四錢 白芍三錢 甘草錢半 生姜五片 大棗七枚? ? 浮萍三錢

加浮萍者,因其身無汗,頭汗不多故也。次日未請復診。某夕,值于途,葉君拱手謝曰:前病承一診而愈,先生之術,可謂神也。

姜佐景按  一病一證之成,其病因每不一而足。本案示“風”之外,更有“冷飲”是也。外為風襲,內為飲遏,所謂表里兩病。是猶國家不幸,外有強鄰之侵,內有異黨之擾,兩相牽制,證情雜矣。

本案見證較前多一“吐”字,可見病人之證隨時變化,決不就吾醫書之軌范。而用藥可加減,又豈非吾醫者之權衡?觀本方用生姜五片可知矣。

【獨立全解】

該患者是由于大暑之夜游玩,進食生冷,感受外邪所致的外感發熱,癥見:頭痛,惡寒,嘔吐綠水痰濁,兩手臂及頭部出汗,其身無汗,相當于現在的“胃腸型感冒”。

從患者的癥狀分析,除了以上癥狀外,還可能有發熱,因為患者是飲食生冷后受風,低熱的可能性比較大。

曹穎甫先生之所以用桂枝湯,是在排除了“患者腹痛、腹瀉之太陰病”,排除了“口干苦之少陽病”以及排除了“口干渴、舌紅苔黃膩之陽明病”之后,辨證為單純的太陽病,讀者應該明確此容易忽略的背景。另外,曹穎甫常在桂枝湯里加浮萍,增強解表之力,算是曹穎甫的用藥習慣吧。

我們從這個病例可以推測出,患者平素脾胃虛弱或喜食肥甘厚味,導致脾胃濕熱積滯,進食生冷是個誘因,損傷脾胃,導致汗毛孔大開而又感受外邪所致。

該醫案中并沒有記載患者的舌脈以及二便情況,我們根據臨床上常見的病例可以作出以下兩種推測:

第一種情況是表證兼里陰:

患者平素脾胃虛弱,進食生冷,導致腹痛、腹瀉、嘔吐,后又見頭痛、惡寒、發熱、汗出、舌淡紅、苔薄白或白、脈沉細無力或浮細無力,這時辨證為太陽太陰合病,可以用桂枝人參湯治療;若患者無汗,可以加一味麻黃,麻黃的量不用很大,5~8g即可,重在開表。

第二種情況是表證兼里陽:

患者平素喜食肥甘厚味,導致脾胃濕熱積滯,這類患者平素脾胃濕熱積滯,汗毛孔平時就開著,無論進食生冷或辛辣刺激之品均可以加重損傷脾胃,使汗毛孔大開,更容易感受外邪致病,出現腹痛、腹瀉、嘔吐,后又見頭痛、惡寒、發熱、汗出、舌紅或暗紅、苔白膩或黃膩、脈沉弦滑或浮滑數,這時辨證為太陽陽明合病,可以用麻杏石甘湯加減,或用大青龍湯;若患者兼有口干苦、咽痛,考慮為太陽陽明少陽三陽合病,可以用小柴胡湯合麻杏石甘湯,或小柴胡湯合用大青龍湯。

【舉一反三】

筆者曾治療一位感冒患者,李某,女,22歲。就診日期:2012年4月15日。

主訴:發熱兩日。

兩日前,患者從外面游玩回來后,直接從冰箱里拿了酸奶即飲,約兩小時后漸出現胃脘及臍部隱痛,隨之出現腹瀉,隨之出現周身惡寒、無汗、身痛、低熱,體溫37.8℃,服用黃連素及退燒藥即嘔吐。遂前來診治。平素患者脾胃虛弱,容易出現胃脘部隱痛及大便稀溏。復查血常規及便常規均未見異常??滔掳Y見:惡寒,發熱,無汗,周身關節酸痛,頭微痛,胃脘及臍部隱痛,納差,大便偏稀,3次/日,舌淡紅,苔薄白,脈浮細無力。

該患者惡寒、發熱、無汗、周身關節酸痛、頭微痛、脈浮,考慮為太陽表實證。

患者胃脘部及臍部隱痛、大便偏稀、脈細無力,考慮為太陰病。

綜合辨證為太陽太陰合病,且患者有發熱,我一下子想到了桂枝人參湯,但桂枝人參湯中太陽病為太陽表虛證,這個患者是一個太陽表實證,用上恐怕不會出汗,且會使發熱癥狀加重。于是我就在桂枝人參湯的基礎上加上一味生麻黃5g,重在輔助桂枝開表,亦不至于出大汗傷津液,當時僅僅就是這個想法,以前也沒有見過有人這樣用,心里還是沒有底,于是我讓患者先買了兩劑藥,有什么不好的情況,隨時再和我聯系調整用藥。

處方:桂枝10g,白芍10g,生姜10g,炙甘草6g,大棗10g,干姜10g,茯苓15g,黨參10g,蒼術12g,生麻黃5g。2劑,水煎服,日一劑。

囑服藥后,喝小米粥并覆被出汗。禁食生冷、油膩、辛辣刺激之品。

結果:患者服完一劑藥后即出汗了,頭痛、惡寒癥狀明顯緩解,體溫亦降至正常,腹痛消失,腹瀉轉為1次,便質亦較前好轉,繼服一劑,食納可,無明顯不適,諸癥痊愈。

或許有人會問:該方用麻黃附子細辛湯或麻黃附子甘草湯合理中湯可以嗎?

患者脈象表現為浮細無力,為表證與里虛寒的組合。麻黃附子細辛湯或麻黃附子甘草湯證為少陰病主方,故其脈不曰“浮細無力”而徑曰“脈微細”或“脈沉細”。故筆者認為,假若本證脈微細或沉細而不浮,可用麻黃附子細辛湯或麻黃附子甘草湯。而若脈有浮象,還是用筆者之方似乎更穩妥。

或許還有人會問:該方用麻黃湯合理中湯可以嗎?

雖然該患者惡寒、發熱、無汗、周身關節酸痛、頭微痛、脈浮,辨證為太陽表實證,但患者脈浮細無力,但用麻黃湯強力發汗恐更傷津液,但單用小劑量麻黃開表則不會強力發汗而更傷津液。當然,若用小劑量的麻黃湯,則已非“標準麻黃湯”的大發汗之意,和我單加麻黃開表之意近似。

筆者曾治療一位發熱患者,陳某,男,32歲。初診日期:2012年3月11日。

主訴:間斷發熱3天。

3天前,患者與朋友進食香辣火鍋后,出現腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐癥狀,隨后服用氣滯胃痛顆粒、整腸生及黃連素,腹痛、腹瀉較前略好轉,可又出現了周身關節疼痛、惡寒、發熱,體溫38.5℃,遂前來診治。復查血常規及便常規均未見異常??滔掳Y見:惡寒、發熱、無汗,周身酸痛,腹部隱痛,納差,時有惡心,咽痛,偶有咳嗽,口干苦,小便色黃,大便偏稀臭穢,舌紅,苔黃膩,脈弦滑有力。

該患者惡寒、發熱、無汗、周身酸痛,考慮為太陽病。

腹痛、口干、小便色黃、大便質稀臭穢、舌紅苔黃膩、脈滑考慮為陽明病。

咽痛、口苦、脈弦考慮為少陽病。

綜合辨證為太陽陽明少陽三陽合病。

方選小柴胡湯和解少陽,麻杏石甘湯解表清里,加用桔梗、生薏米解毒利咽排膿。

處方:柴胡15g,黃芩10g,清半夏10g,黨參10g,生甘草5g,生姜10g,大棗10g,生麻黃5g,杏仁10g,生石膏(先煎)45g,桔梗20g,生薏米30g。3劑,水煎服,日一劑。

囑忌食辛辣、刺激、甘甜之品,服完藥后覆被出汗。

結果:患者服完3劑后,周身汗出、惡寒、發熱、周身酸痛、腹痛、腹瀉消失,口干苦、咽痛較前明顯好轉,納食增,舌淡紅,苔薄白膩,脈弦滑,后又以柴平煎為主善后調理,服用7劑后,納可,二便調,無明顯不適,病告痊愈。

案4 謝性下利案

謝先生,三伏之天,盛暑迫人,平人汗流浹背,頻頻呼熱,今先生重棉疊衾,尚覺凜然形寒,不吐而下利,日十數度行,腹痛而后重,小便短赤,獨其脈不沉而浮,脈浮而不緊(編者按:脈浮而不緊,乃是曹穎甫在按語中提及)。

(謝君先是應友人宴,享西餐、冰淋汽水,暢飲鼓腹。及歸,夜即病下利。三日不解,反增劇。曾投輕劑乏效)

姜佐景按  本案不吐而下利,又異于前案(編者按:前案指曹穎甫治湖北人葉君之案),所謂證有變化是也。

吐者為胃不和,利者為腸不和。然而能吐、能利,胃腸尚有抗毒逐邪之機能,病未得為進也。

大論《太陰篇》云:“太陰病,脈浮者,可發汗,宜桂枝湯?!笔媸弦杀緱l有誤,當以理中為主,內加桂枝云云。說似有見。然而理中加桂枝為偏里,桂枝湯為偏表。今脈浮,表證重,故宜桂枝湯。況曰“宜”,而不曰“主之”,其賓主層次之分了然矣。

大論曰:太陰病,脈浮者,可發汗,宜桂枝湯。本證似之。愚則依證治之,雖三伏之天,不避桂枝。

桂枝湯加六神曲、谷麥芽、赤茯苓。

川桂枝錢半 大白芍錢半 炙甘草錢半 生姜二片 紅棗四枚 六神曲三錢 谷麥芽各三錢 赤茯苓三錢

服后果表解利稀,調理而瘥。

曹穎甫曰  本案實為太陰病。蓋桂枝湯為證見脈浮之本方,雖重棉疊衾,尚覺惡寒,有似麻黃湯證。不知桂枝湯證原自有嗇嗇惡寒者,況脈浮而不緊,其不為麻黃湯證明矣。

因下利之為食滯也,加六神曲、炒谷麥芽;因小便短赤也,加赤茯苓??梢晕螂S證加減之法矣。

【獨立全解】

該患者癥見:惡寒,下利,腹痛而后重,小便短赤,脈浮,其中惡寒、脈浮,考慮為太陽病。下利、腹痛而后重、小便短赤,臨床上常見兩種情況,一種情況是濕熱內蘊之陽明病,另外一種情況是里虛寒之太陰病。假如患者為里濕熱之陽明病,則辨證為太陽陽明合病,可予葛根芩連湯;假如患者為里虛寒之太陰病,則辨證為太陽太陰合病,可予桂枝人參湯。

有人問:《傷寒論》第32條,太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之。恰為您上述所云第一情況,但您用葛根芩連湯,難道用葛根湯不行嗎?

筆者認為,條文中所謂“太陽與陽明合病者,必自下利”是指太陽陽明合病兼有下利,乃是表證重,里證輕,表解而里和,故用葛根湯治療。有些教材中認為:葛根具有升陽止瀉之功,其原理來源于《傷寒論》中葛根芩連湯的方意,其實葛根芩連湯中葛根的作用是解肌解表,真正起止瀉作用的是黃連、黃芩,而不是葛根,可能是后世延伸出來的。本案患者亦是太陽陽明合病兼有下利,但該患者又有腹痛而后重、小便短赤,說明陽明里證比較重,單用葛根湯解表恐難奏效。而葛根湯針對下利較輕的太陽陽明合病則有效。

反觀曹穎甫的獨立解析,該患者惡寒、下利、腹痛、小便短赤、脈浮,病例中未記錄患者發熱。根據筆者經驗,該病相當于現代的“胃腸型感冒”。

患者發熱、惡寒、脈?。}浮而不緊),考慮為太陽??;下利、腹痛,考慮為太陰病。綜合辨證為太陽太陰合病。

所以作者用桂枝湯調和營衛解表,神曲、谷麥芽、赤茯苓消食和胃止瀉治療太陰。

作者這里為什么用神曲、谷麥芽、赤茯苓?主要考慮了患者暢飲冰淋、汽水以及食用西餐傷及脾胃,患者體內有飲食積滯、脾胃損傷,所以用了這些健脾消食和胃之品。

此外,作者在案中沒有提及患者的舌苔及舌質,但用了神曲、谷麥芽、赤茯苓,而沒有用蒼術、陳皮、厚樸平胃散,以藥測癥,可以推測該患者平素脾胃虛弱,舌質應該為淡紅或淡白,舌苔應該為薄白或白,不太可能是白厚膩苔。因為假若患者舌淡紅或淡白、舌苔白厚膩的話,用平胃散可能更為適合,比用神曲、谷麥芽等消食和胃之品祛濕利濕作用強,效果可能會更好。

作者在按語中提到患者“曾投輕劑乏效”,這個輕劑會是什么方呢?做此推測有無意義?

該患者是在三伏之天、盛暑之季,過食西餐,又飲冷,出現發熱、惡寒、汗出、下利、腹痛、(舌淡紅、苔薄白)、脈浮等太陽太陰合病,病機相當于現在教材及時方辨證里邊的“外感風寒,內傷濕滯”,讓人一下子就想到了藿香正氣散。

藿香正氣散出自《太平惠民和劑局方》,該方對“暑月感寒傷濕、脾胃失和”所致的“霍亂吐瀉,發熱惡寒,頭痛,胸膈滿悶,脘腹疼痛,舌苔白膩”者最宜。我們也在臨床上體會到,藿香正氣散對于相當一部分這樣的患者是有效的,但對于某一些患者無效。

那么藿香正氣散對哪部分有效呢?我們在臨床上體會到,“本方重在化濕和胃,解表散寒之力較弱”,所以患者平素脾胃稍弱,舌苔往往白厚膩,胃脘脹滿不適感較明顯,而胃脘疼痛較輕微,而表證不是很明顯,只是輕微的惡寒、低熱。而對于一些平素脾胃虛弱,舌苔薄白,發熱、惡寒等表證明顯的患者,用藿香正氣散則會多無效。因此,通過這個方藥的推測,我們可以更加熟悉藿香正氣散的臨床應用指征。

有人會問:醫案中患者小便短赤是不是里有熱?按教材中的理論,小便短赤一般是里有熱。從患者口中和、下利等癥狀以及舌淡紅、苔薄白、脈浮細無力等分析,并沒有熱的跡象,因此該患者之所以小便短赤,我們認為恐非里熱,而是由于大便質稀,飲食減少,入量不足,尿液濃縮所致。

【舉一反三】

中醫的思維往往是陰陽思維,一個問題至少要從陰陽兩個方面來考慮,有時候還要從一、二、三、四,四個點去考慮,甚至更多的點去考慮。

比如說“口苦”一癥,《傷寒論》里面提到過“少陽之為病,口苦,咽干、目眩也”,但臨床上見到口苦不一定都只是少陽病,可以見于陽明病,也可以見于厥陰病,還有很重的濕熱也可以有口苦,對于濕熱很重的口苦用小柴胡湯往往效果不好,若用三仁湯等清熱利濕效果就很好。

對于常見癥狀“大便干”,也不一定都是陽明腑實,也可以見于少陽證、寒濕證、太陰病等。

很多大夫一見到患者“腰酸痛”、乏力,就認為是腎虛,“腰為腎之府”嘛,開方時一定不忘加一些補腎的藥,這些都是沒有用中醫的思維在看病,腰痛能見的病非常多,不僅僅是腎虛,起碼最常見的還有表證未解、寒濕下注、濕熱下注、上熱下寒之厥陰病等。

還有一些“惡寒、脈微細”的患者,他也不一定都是陽虛、氣虛,“大實有羸狀”的患者也不少,比如臨床上大承氣湯的脈象不一定都是弦滑、沉實有力脈,它的脈也有很多沉細的,這點需要大家注意。

筆者就曾治療過這樣一位患者,章某,女,32歲。初診日期:2011年7月10日。

主訴:低熱伴腹瀉3天。

患者3天前與同事一起野外游玩,期間吃了燒烤,亦喝了冰鎮飲料,當時僅有胃脘部脹滿不適感,回家后即出現嘔吐、腹瀉、惡寒、低熱,在藥店買了兩盒藿香正氣水,服用3天,嘔吐、泄瀉、惡寒、低熱仍不見好轉,且腹脹滿及疼痛有加重趨勢,因時有嘔吐,未服用其他藥物,經人介紹,前來診治??滔掳Y見:惡寒、低熱,體溫徘徊在37.5℃~38.3℃之間,汗出,動則加重,乏力,時有嘔吐,口中和,無口干渴,胃脘脹滿不適,時有隱痛,納差,僅喝少量熱稀粥,大便質稀,3~5次/日,小便調,舌淡紅,苔薄白,脈浮細無力。

患者惡寒、低熱、汗出、脈浮,考慮為太陽病。

大便質稀、胃脘脹滿不適、時有隱痛、納差、脈細無力,考慮為太陰病。

綜合辨證為太陽太陰合病,對于該病的治療,我當時想到了兩個方子,一個是藿香正氣散,因為現在是夏季,又有嘔吐、腹瀉、惡寒、低熱,讓人很容易就想到這個方子。但患者舌苔薄白,不是特別的厚膩,濕氣不是很重,且患者表證比較明顯,所以我當時就感覺不像是這個方證。忽然又想起來患者訴“曾服用3天的藿香正氣水無效”,所以我就更加堅定地把藿香正氣散給排除了。

第二個方子就是桂枝人參湯,其實質就是理中湯加桂枝,治療太陽太陰合病的“協熱下利”證,正如《傷寒論》第163條提出的:“太陰病,外證未解而數下之,遂協熱下利,利下不止,心下痞硬,表里不解,桂枝人參湯主之?!?/p>

故予桂枝人參湯,因患者表證明顯,我就把一味桂枝改為桂枝湯原方,方中桂枝湯調和營衛,以止惡寒、發熱、汗出,人參湯(即理中湯)溫中補陽以止腹瀉,又用炮姜加強溫中之功(而溫中則能止嘔),因患者胃脘脹滿明顯,又加一味陳皮理氣消脹。

處方:桂枝人參湯加炮姜、陳皮。

桂枝10g,白芍10g,生姜10g,炙甘草6g,大棗10g,干姜10g,炮姜10g,黨參10g,蒼術12g,陳皮15g。5劑,水煎服,日一劑。

結果:患者服用2劑后即腹瀉止,又繼服3劑,惡寒、發熱、汗出消失,無乏力,納食正常。

——本文摘自《獨立全解<經方實驗錄>醫案》一書