桂枝芍藥知母湯加減治療兩膝關節疼痛

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所屬分類:經方論治

朱×× 男 20歲
[主證]兩膝關節疼痛,畏寒喜暖已有數月,時有心悸,胸悶嘔吐,口干欲飲,舌白微黃滑膩,脈沉細稍弦數。(抗“0”為1:600,血沉72毫米/小時)
[辨證]寒痹關節,郁而化熱。
[治則]通陽行痹,清熱和中。

毛知母
[方藥]川桂枝9克 生白芍12克 黑附子(先下)30克 生白術18克 肥知母9克 凈麻黃9克 軟防風6克 生姜片6克 生甘草6克
按:本例用桂枝芍藥知母湯方原藥,藥服10天,查舌尖較紅,加赤芍9克,知母加至12克,麻黃減為6克。15天后抗“0”降至1:400,血沉23毫米/小時。20天后關節痛減不顯,仍以原方繼服,至服1月仍覺下肢疼痛,遂加懷牛膝9克。再服5劑去白術,加淡竹茹12克、烏梢蛇12克。治療一個半月后查血沉已降至4毫米/小時,兩膝關節疼痛明顯減輕。以后仍按上方服用,又進1月,關節疼痛均退,諸證悉解,查血正常。
牛膝為莧科,牛膝屬,多年生草本,原野自生,根供藥用。各省皆產,而以河南、四川產者為佳。河南懷慶產者,稱懷牛膝,四川產者,稱川牛膝。性味苦酸平,入肝腎二經,生則破血行瘀,熟則補肝腎、強筋骨?!渡褶r本草經》有主寒濕痿痹、四肢拘攣、膝痛不可屈伸的記載,《本草備要》:能引諸藥下行,治腰膝骨痛。臨床證明,牛膝有引藥(血)下行的功能,但由于產地不同,生熟有別,故在使用時亦當分清。川牛膝去風濕、利關節的作用較好,懷牛膝補肝腎、壯筋骨的功能顯佳,二藥生用都有破血行瘀的效能,由于性善下行而滑竅,故夢遺滑精、脾虛泄瀉及妊娠者均為忌用。
烏梢蛇異名黑花蛇、黑脊蛇,為爬行綱,游蛇科,體長約1~1.3米,頭狹,與頸部分界不明顯,背面黑褐色,中央有一條黑線紋,脊骨高聳,腹面淡黃色,肛門至尾端中央亦有黑條線紋,背部肌肉甚厚、質堅韌,微有特殊腥臭氣,酒浸煮干供藥用。性味甘平無毒,入肝經,功用同白花蛇(蘄蛇),但白花蛇為五步蛇或稱百步蛇,屬于響尾蛇科,蝮蛇屬,雖亦入肝經,然其毒性甚大,不如烏梢蛇性善無毒,汪昂云:不噬物,眼光至死不枯,以尾細能穿百錢者佳。有祛風濕頑痹的功能,然不宜多用,血虛生風者忌服。
桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略》中風歷節病篇,治由風寒濕痹引起諸肢節疼痛為主證的方劑。上例寒痹關節,兩膝疼痛突出,服藥“二十天后關節痛減不顯”仍以原方變化加入懷牛膝、烏梢蛇,關節疼痛明顯減輕,此取引藥下行更使麻、桂、防、附發揮其作用,故關節痛退,血沉正常。去白術者,是減其燥性之勢,更加淡竹茹輔助知母以防進一步化熱。
知母為百合科,知母屬,多年生草本,根莖供藥用,性味苦寒,入肺、腎、胃三經,能滋陰降火,除煩止渴,潤燥滑腸。上清肺金而瀉火,下潤腎燥而滋陰,這是知母的性能。桂枝芍藥知母湯用知母是反佐之品,正如真武湯用芍藥一樣,此仲景立方用藥之妙,在陽藥中輔以陰藥,有時在陰藥中又常輔以陽藥,此正陰陽調協用藥之理,臨證者不可不知。
又竹茹一藥平淡無奇,用之得當平妥有效,竹茹在《神農本草經》已有記載,《金匱要略》之橘皮竹茹湯,竹皮大丸早已使用。竹茹為禾本科,多年生常綠苞木,新鮮之竹砍下后,用刀刮去表層去綠色外皮不要,再刮取第二層皮,即是成品,也就是竹皮內層供藥用,鮮用、曬干生用,或姜汁炒用。性味甘微寒,入肺胃肝三經,有清熱涼血,除煩止嘔,安胎之功用。竹茹能清肺涼胃,散肝火,涼胎氣,故凡痹證有化熱之勢者,余多加入此品甚有效果。溫膽湯中有竹茹即有清胃涼肝之義。如苔黃火化則又當加入黃連,此用藥之妙如此。

——本文摘自《臨證治驗錄》