枳實薤白桂枝湯、附子粳米湯、桃花湯加減治療寒濕痢疾

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所屬分類:中醫醫案 經方論治

周×× 男 42歲
[主證]病已2月,因下地勞動涉水得病,現證大便不暢,日4~5行,里急后重,挾有膿血,小便清白,口不干渴,膝下寒涼如冰,食后脘悶,上下氣不接續。舌根厚膩,中披濕潤黑苔,質顯暗,脈沉細稍弦略滑,重取乏力,捫按脘腹疼痛不適(大便檢查色褐,粘液++,白細胞3~6,紅細胞0~1,膿球成堆)。
[辨證]勞力涉水,寒傷脾陽,中氣為寒濕所阻,陽氣被遏,濁陰上泛,寒濕下注,致成虛中挾實之證,病在脾土,影響腎陽,屬寒濕痢疾之證。
[治則]溫通理氣,兼顧下元。

枳實
[方藥]南薤白15克 炒枳實(打)9克 川桂枝12克 干姜片9克 赤石脂30克 白粳米一撮 黑附子9克
按:上方系《金匱要略》枳實薤白桂枝湯、附子粳米湯及《傷寒論》桃花湯等方加減。本例陽氣被遏,胃脘滿悶,以枳實薤白桂枝湯通陽開結,泄滿降逆。因屬胃腸寒濕腹痛下痢,故以附子溫補腎陽,以治寒氣之本;粳米緩中補虛,干姜溫燠脾胃,寒去則滿消痛止。桃花湯為治少陰下痢便膿血之方,系赤石脂、干姜、梗米3味組成,有溫中澀腸止痢之能,因久痢導致脾腎陽虛,下焦失固,故用甘咸澀溫之赤石脂收脫固攝。
服藥3劑,大便已調,日一行無粘液,后重已除,里急亦緩(糞檢成形,僅白細胞0~1,余皆正常)。唯寒濕之象尚在,脛下捫之寒涼,氣短胸悶,不時呃逆太息,繼以溫陽理氣之法。
方二:南薤白12克 炒枳實(打)6克 川桂枝12克 云茯苓12克 姜厚樸4.5克 黑附子9克
藥后大便一行正常,唯下肢仍畏寒,腹部水分與神闕穴處重按疼痛,此證寒濕遞減,寒凝未除,下焦陽虛,故足冷脛寒胸脘堵悶不暢。仍按上方去茯苓改附子15克,繼服4劑,藥盡大便通暢,唯覺氣結于臍,并有上沖之感,兩脅支滿,不時引起呃逆,此寒凝下聚,濁陰上泛之征,再擬溫陽散結之品。按方二改附子18克,去茯苓、厚樸,加炒小茴香12克,并用十香暖臍膏熱敷神闕穴位。3劑藥后,寒凝移于臍下,氣上下已接續,僅胸前郁悶尚存,脘塞嘈雜,此寒凝下移,氣結尚未盡除,前方加減繼服。
方五:黑附子18克 桂枝木6克 干姜片6克 炙甘草3克 落水沉香面1.2克(沖服)
服藥2劑,證情依舊,上方內入沉香意欲引氣下行以散寒結,奈沉香無油質系最次品,不能引氣下行,降氣納腎,故效不顯。再擬溫補脾腎法服。上方去桂枝、沉香,加野臺參9克,土白術15克2劑,藥后精神較好,體力有增,胸悶呃逆略減,脘脹亦輕。后擬丸劑緩調以圖全功,予附子理中丸,每服2丸,日服2次,空腹白水送下,仍外敷暖臍膏。藥服半月,諸證悉減,脘悶已除,脛冷亦瘥,呃逆未作,納食增加,大便日行一次,尚遺輕度食后脹滿,舌苔已轉淡白,脈象細弦緩弱。仍宜溫補脾腎之品,囑按原方繼服,并交替服用附子理中丸,香砂枳術丸,以鞏固療效。
本例證屬寒濕痢疾,重點在于脾腎,用溫通理氣,兼顧下元之法,3劑膿痢即止(大便膿球成堆已消),爾后大便一直正常。故對痢疾治法不單攻邪,亦應顧及扶正,然須辨明寒熱虛實、病的時間長短,據證投藥實為至要。
赤石脂系地層里的矽酸鹽類陶土,紅褐色,塊狀,易碎,細膩粘舌者良。性味甘咸澀溫,入胃、大腸二經,有澀腸止瀉功用?!侗静輦湟费云洹隘熌c澼泄痢?!薄秱摗诽栂缕谐嗍?a href="http://www.03790005.buzz/36988.html" title="禹余糧"target="_blank">禹余糧湯,少陰篇有桃花湯都用此藥,取其溫澀止瀉。在《金匱要略》胸痹心痛篇又有烏頭赤石脂丸(赤石脂丸)方,治“心痛徹背,背痛徹心”,此方赤石脂是取其斂心陽、固心氣的作用,《別錄》云“養心氣”,李時珍云“補心血”,故赤石脂又可入心,有收斂心陽的功能。
沉香為瑞香科,沉香屬,常綠喬木,沉淀樹脂的木心供藥用,品質最佳者稱“魁沉”,是沉香木加工而成,以油滿黑褐色者為上品,入水即沉(諸木皆浮,而沉香獨沉),故稱沉香,油滿色紫褐者又稱“伽南香”。產自廣東、廣西及印度、伊朗、越南、泰國等地,凡沉香色顯土灰,香味淡,油質少為次品;無油質如木柴,不堪用。性味辛微溫,入脾、胃、腎三經,善能降氣平逆,其作用不僅能溫中祛寒,治脾胃虛寒的嘔吐、呃逆、心腹疼痛等癥,且能補火助陽,溫腎納氣,治腎陽不足之腰膝虛冷,以及氣不歸元的氣逆喘息。
附子理中丸,即《傷寒論》霍亂篇中理中丸加減而成,宋陳無擇《三因方》附子理中湯作蜜丸,成藥配方每丸重9克,亦有濃縮成小丸者,有溫脾散寒,止瀉止痛功能。藥物組成為人參、白術、干姜、附子、甘草5味。
香砂枳術丸,成藥配方系明《景岳全書》香砂枳術丸方加味,水泛小丸,每服6~9克。功能順氣寬胸,和胃扶脾。藥物組成為陳皮、砂仁、醋制香附、麩炒神曲、枳實、炒山楂、麩炒白術、炒麥芽、麩炒枳殼、木香等10味。

——本文摘自《臨證治驗錄》