喘證的中醫辨證論治醫案

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所屬分類:經方論治

陳×× 女 50歲
[主證]咳喘1年有余,發病喘息不得臥?,F證咳喘時作,吐白稀痰,心悸寐少,胃納欠佳,不喜飲水,時作頭痛,病始原由感冒,繼而咳喘加重,吐痰甚多,舌潤無苔,兩脈沉弦細滑。
[辨證]寒邪襲肺,內有痰飲,金氣失其宣降,痰飲射肺為患,當屬痰飲咳喘之候。
[治則]溫化痰飲,疏散寒邪。

麻黃
[方藥]凈麻黃9克 嫩桂枝9克 生白芍9克 北細辛3克 干姜片9克 五味子6克 姜半夏9克 炙甘草6克
按:上方系《傷寒論》小青龍湯方,治表寒里飲咳喘為主,目的在于行飲化痰,是蠲飲解表良方。方中麻黃桂枝發汗解表,細辛、干姜溫里化飲,半夏降逆祛痰,再配芍藥、五味收斂肺氣,更可防麻、桂、辛、姜辛溫太過。
服藥3劑,病有小瘥,但又感寒邪,病勢加重,咳喘夜不能寐,頭痛惡寒,不喜飲水,心煩而悸,舌白脈滑稍數,知有寒邪化熱之勢,此表寒里飲化熱之候,治以宣肺和里之法。
方二:凈麻黃9克 炒杏仁15克 生石膏(先下)24克 苦桔梗9克 云茯苓15克 姜半夏12克 炙甘草6克
上方為麻杏甘石湯,桔梗湯加云茯苓、姜半夏而成。方中以麻黃配石膏發泄郁熱,杏仁、炙甘草溫肺止咳,杏仁且能降氣;桔梗湯快氣利咽,升宣肺氣。藥服2劑,已得微汗,咳喘大減,有白稀痰,心悸時作。以上方去桔梗續服2劑,病勢緩解,唯仍咳嗽時作、吐白稀痰、心下悸、納不佳、不欲飲水。再擬化飲和中之品服。
方三:化橘紅9克 姜半夏9克 云茯苓15克 炒枳殼3克 炒杏仁12克 生姜片3克 炙甘草6克
上方系《金匱要略》橘枳姜湯、茯苓杏仁甘草湯加姜半夏而成。兩方均治飲邪為害,但前者和胃化飲,治停飲于胃;后者宣肺化飲,治停飲胸膈。本證咳喘稀痰,心下作悸,故合而用之。藥服3劑,咳喘續減,心下悸瘥,精神轉佳,唯胃納欠可,仍不欲飲水,按上方去枳殼、杏仁,加苦桔梗9克、五味子3克,又服3劑。
藥后咳喘大減,唯仍吐白稀痰,不喜飲水,胃納欠佳,舌脈同前,此病勢緩和,而飲尚未除盡,再擬溫化和中之品緩治。
方四:川桂枝9克 云茯苓18克 炒白術9克 姜半夏9克 生姜片3克 炙甘草6克
本方系苓桂術甘湯、小半夏湯組成,前者健脾燥濕,溫化痰飲;后者和胃止嘔,化飲降逆。服藥3劑,諸證已減,胃納有增,飲水有加,此痰飲漸去,胃氣漸復之象。
后因小便黃熱,有痰飲化熱之征,遂與苓桂術甘湯加野臺參9克、生石膏24克、木防己6克,3劑,因又重感寒邪,再進疏表蠲飲輕劑小青龍湯。
藥服3劑已盡,痰喘獲解,近5日未服藥,又重感外邪,證見惡寒發熱、頭痛肢疼、脈沉細弱。此表里俱寒,治宜溫通表里、扶陽散寒,兼以清熱之品服。
方五:凈麻黃6克 北細辛3克 黑附子9克 生石膏(先下)18克 炒杏仁9克 炙甘草6克
上方為麻黃附子細辛湯、麻杏甘石湯合方,方中寒熱并用,表里兼治,解表而同時溫經。藥服2劑,汗出喘減,午后微熱,小便間顯深黃,舌苔薄白微黃,表寒見解,里飲未能盡除,且飲有化熱之勢。治宜溫化痰飲,兼以清熱之品。
方六:嫩桂枝6克 云茯苓9克 五味子6克 清半夏9克 干姜片6克 北細辛3克 炒杏仁9克 生石膏(先下)18克
藥后3劑,喘促大減,咳痰均少,食已覺甘,時有氣短心悸,胸悶而憋。喘勢大差,余飲未盡,小便時黃,間有熱感,但飲不多,此系寒多熱少。以其反復外感引動內飲,飲又不時化熱,病情復雜,治以上方變通,去炒杏仁,加炒白術18克,按方三倍量配成水丸,每服6克,早晚各服1次,每用生黃芪30克煎湯送下,以固衛氣。
隨診半月,咳喘未作,胸中憋悶亦除,口不干渴,舌潤苔薄,脈沉細緩,滑象已消,病雖多變,隨證調藥,故效顯著,并囑慎防外感注意將養,以杜復發。
此病1年有余,為寒飲挾熱,本虛標實之證,反復外感正氣不支。治療如單扶正有礙飲邪,如單疏解亦傷正氣,是以權衡寒熱,調協虛實,總以治飲為主,雖在用藥頗費周折,但終使沉疴得瘥。
喘癥是以呼吸急促,甚至張口抬肩為其特征。是以喘息為主因而定名的一種疾患,多并發于各種急慢性疾病中,常為某些疾病的重要主證。辨證應以虛實兩者為綱,如實喘包括風寒、熱閉、痰濁;虛喘包括肺虛、腎虛、肺腎兩虛。然在臨證又有虛中有實、實中有虛、寒熱互見、表里相兼等情況,因之在辨認證候時須應注意,但總以虛實為綱。明代張景岳說:“實喘者,氣長而有余;虛喘者,氣短而不續。實喘者,胸脹氣粗,聲高息涌,膨膨然若不能容,唯呼出為快也;虛喘者,慌張氣怯,聲低息短,皇皇然若氣欲斷,提之若不能升,吞之若不相及,勞動則甚,而唯急促似喘,但得引長一息為快也?!贝苏摱笠唧w,可以引作審癥辨證之要領。

——本文摘自《臨證治驗錄》