麻杏石甘湯的功效與作用,麻杏石甘湯臨床運用醫案

  • A+
所屬分類:中藥良方 經方論治

【組成】炙麻黃9g 杏仁9g 生甘草6g 生石膏(碎)30g
【主治】表邪未解,肺熱咳喘證。身熱不解,咳逆氣急鼻煽,口渴,有汗或無汗,舌苔薄白或黃,脈浮而數。
【病案】池×,1歲,1973年7月24日初診??人灶l頻,喉頭痰鳴,氣急鼻煽,壯熱,體溫41℃,神昏嗜睡,口渴,便秘,舌苔焦黃,脈數。西醫診斷:支氣管肺炎。此乃風溫犯肺,熱甚痰阻,肺失宣降。治宜辛寒清肺,化痰定喘:麻黃、生甘草各2.4g,生石膏12g,杏仁、連翹各6g,花粉、栝蔞仁各9g,蘆根15g,紫雪丹0.9g(研末送服)。一劑后,壯熱減輕,體溫39℃,大便未解,舌上及上顎起泡。溫熱之邪直逼營分,治宜清營涼血,滋陰清肺:元參、麥冬、花粉、栝蔞仁、銀花各9g,生地12g,生石膏、蘆根15g,甘草2.4g,紫雪丹0.9g,神犀丹(分研送)。服一劑,氣息稍平,壯熱再減,神志已清,能吮乳,便溏薄黑糞。唯臍區按之灼手,舌苔薄黃,脈仍數。邪熱已清,陰液未復,病已轉機,上方去紫雪丹、神犀丹,加知母4.5g,滋陰養液以善后:生地12g,元參、麥冬、銀花、鮮石斛各9g,知母4.5g,梨汁、茡薺汁各一匙(分沖),生甘草2.44g。5劑后病愈。(摘自《浙江中醫藥》)
【分析】“咳嗽頻頻,喉頭痰鳴,氣急鼻煽”,由鼻煽可知痰量甚多,阻塞氣道很厲害(若因喘致鼻煽,倒不一定有痰的因素)。1歲小兒,有痰也咳不出來,量多時,西醫必須吸痰,雖然吸痰本身有造成窒息的危險?!皦褵?,……舌苔焦黃”,絕對是里實熱證了,而且確實很危急,以至于“神昏嗜睡”,此逆傳心包之象!口渴、便秘為里熱傷津所致?;騿?,便秘與壯熱并見,是否為陽明腑實證(參瀉下劑)?但若病機為此,同時見“咳嗽頻頻,喉頭痰鳴,氣急鼻煽”者卻極少。陽明腑實證還有腹痛脹不可觸碰。癥狀出現的先后,也往往有鑒別的意義,本案咳嗽發燒應在便秘之前,惜具體情形記錄不詳(這是抄方與分析病案最大的區別,二者宜互補。抄方一般斷斷續續,不知道老師的某些治法用藥有沒有效,而精選的病案一般都有療效的詳細記載,我們可以選擇有效果的來重點學習)。綜合而言,主癥在肺,這是一個肺熱壅盛證。痰應該較多,更可能是個痰熱壅肺證。本證以熱為主(高燒至41℃),心為火臟,同氣相求,以至于心主神志出現嚴重失常(神昏嗜睡),并不奇怪。

此案證情較復雜,要照顧的面多。若對成人而言,任何里實熱證繼發便秘者,若便秘嚴重,腹部不適很明顯的話,均宜先用以瀉代清、釜底抽薪的方法為主,再兼顧其他。若便秘未致大腹癥狀,按之又明顯無堅硬包塊者,便秘只需作為兼顧的對象。本患為一昏睡嬰兒,不能得知。以瀉代清非有把握者不用,一不慎便損傷脾胃,從保險起見,以直接治本為主,可兼治便秘。且本案津傷明顯,兼補陰津,一般的熱性干燥便秘還可自通。治療思路大致是清化痰熱為主,并宣暢肺氣、止咳平喘、開竅醒神、養陰生津。最不宜忘的,小兒神經系統發育不健全,一高燒便易抽搐,多有幾次還會損傷智力,故止痙之藥恐須預防性使用。要兼顧的方面過多,倒無一個十分典型之方與之配。麻杏石甘湯、射干麻黃湯、清氣化痰丸,均可以其為基礎再行加減調整。

從用藥來看,作者以麻杏石甘湯作為基礎方,清、宣肺熱以平喘止咳(宣肺者,因于鼻煽,喘憋之甚也)。加連翹、天花粉、蘆根助清解實火,天花粉、蘆根并生津。加瓜蔞仁清化熱痰,并潤腸通便。加紫雪開竅醒神,化痰止痙。面面俱到,但有主有次。不過,生津而不滋陰,力稍弱,繼發通便力亦稍弱。因病情危重,僅予一劑,以便及時調整。服后有部分效果,但新見“舌上及上顎起泡”,看來有嚴重的腑氣不降,導致火氣上攻難解。作者遂配增液湯(玄參、麥冬、生地)以加重養陰、清熱力量,加神犀丹以增清熱、開竅、醒神力量?;純荷裰舅烨?,竟思吸乳。壯熱再減,大便亦“增水行舟”而通。苔由焦黃轉為薄黃。它癥多消,病已挽回,以大劑養陰生津之品并續清余熱以善后,得收全功。

——本文摘自《方劑學案例分析》

《鄧中甲方劑學講稿》關于麻杏石甘湯的論述

麻黃杏仁甘草石膏湯 ——《傷寒論》,有時候簡稱麻杏石甘湯。

病機分析

外感風寒,邪熱壅肺證。

這方從它的病機來看,它治療外感風邪,邪熱壅肺證,全面的說是外感風邪,邪熱壅肺證,但到目前古今運用上有一定的差別,但總體全面看是外感風邪,邪熱壅肺證。我們現在使用,邪熱壅肺是主要的了。所以主證現在為肺熱咳喘,是主證。原來這個方出在《傷寒論》,它是用于外傷寒邪,由表入里,由太陽到陽明,由表入里過程當中,要化熱,邪正斗爭化熱,就造成了傷寒由表入里,由太陽到陽明,這種郁而化熱,導致邪熱壅肺,這導致的邪熱壅肺。

從溫病來講,也用麻杏石甘湯,溫病的原因,溫熱病邪侵犯,它由衛分到氣分也是由表入里,也可以郁而化熱,形成邪熱壅肺,但這時候表邪未盡,就是說在這樣一個階段,邪熱壅肺已經形成了,但是病邪沒有完全入里,表邪,表證的尾巴還有,所以叫未盡。應該說不重。但運用這個方要針對表邪,有沒有,有多少,還是要靈活運用的。

麻杏石甘湯雖然出在《傷寒論》,但實際上傷寒學派,溫病學派都使用。不管是寒邪,還是溫邪侵犯人體,最后由表入里,殊途同歸,都可以導致邪熱壅肺。當然來的,起源的這個傷寒,寒邪也好,溫邪也好,它們程度和后來的病情影響,變化速度,可以有一定的區別。但從這種基本病機的形成,都是殊途同歸,殊途同歸的,由表入里的,郁而化熱,造成以內熱為主了。兼有表證。

但整方的用藥呢,因為表里同治,所以辛散、寒涼清里相結合,辛和涼,辛涼透表,意義是麻黃是辛散,石膏是寒涼,相結合辛涼,同時從病機,完整病機是表里同病,還是外寒內熱,盡管以內熱為主,所以還是辛和涼的結合。所以把它歸在辛涼解表劑里面。這種分類方法,不同的教材,參考書也不一樣,有些按五臟分類,你比如成都中醫藥大學八十年代使用的自編教材,中醫治法與方劑里,就清肺熱,都清里為主,就是清里,病機就是邪熱壅肺。這是強調了肺熱那個方面。二版以后的教材,基本上放在辛涼解表里。但是要明白有表證沒表證,都能用。不是說一定要有傷寒由表入里,由表這個過程。溫熱病邪由衛分到氣分的過程。都是表里同病,這個運用當中不一定。但是從這個證的形成,這兩種可能最后都是郁而化熱,形成邪熱壅肺了。

表邪未盡 邪熱壅肺
脈浮數 身熱不解,咳逆氣急,甚則鼻煽,口渴
動態癥狀
有汗或無汗,苔薄白或黃

所以它最后內熱形成了,表邪未盡,是這樣一個特點。表邪未盡,可以看得出浮脈,總體上以里熱為主,所以脈數。所以脈浮數。邪熱壅肺是這個方證的主要臨床表現,身熱不解,發熱明顯,甚至于有的發熱較重??饶鏆饧笨却?,咳喘嚴重的甚則鼻煽,鼻翼煽動,熱邪傷津產生口渴,所以表里同病,突出在里熱和肺熱。當然由于表可以有表邪未盡,里呢邪熱肺壅形成,這里有個動態癥狀,反應出由表入里不同的階段一些標志。有汗階段是入里了,無汗表還明顯,或者是表寒很清楚,很顯著。有汗呢,汗越多就入里程度越重。熱邪迫津外泄了。苔薄白或黃苔,有反映了邪在表的程度,和入里的程度。這做為一種動態癥狀。

功用

辛涼疏表,清肺平喘。

清肺平喘,這個方是以此為主的。辛涼疏表是指的表證還比較明顯的階段,因為這個方有一點,就是說,現在我們很多學生,臨床看到的和教材上講的,表邪未盡邪熱壅肺,臨床看到用這方,大多數是不考慮表證,表證很不明顯,肺熱很高了。所以這個一定要了解實際運用當中,辛涼疏表當中,解表方面占的成份呢,重視程度越來越少。主要是清肺平喘是它特點。

方義分析

這個方麻杏石甘四個藥,簡單很簡單,主要是掌握它的相互之間的組合關系。反映出了對后世很有指導意愿的基本組合。很多基本組合、基本配伍技巧。君藥,不同教材提法不同,五版教材麻黃為君,六版教材麻黃和石膏聯合為君。我認為麻黃和石膏聯合為君比較恰當。因為六版時候解表劑也是我在起草,因為考慮到如果以麻黃為君,清肺平喘為主,石膏是很重要的,用量也最大。所以多用于肺熱咳喘為主證,所以這兩個聯合,麻黃之辛,石膏之寒,體現既合作,辛涼,有表邪可以透表,有可以清肺熱,宣肺氣。所以麻黃在這里疏散表邪有散的力量,同時宣肺平喘,石膏清熱生津,解肌透邪,透熱。石膏有散熱、透熱作用。同時清肺熱,有能生津。生津是跟甘草相配了。杏仁,是降逆肺氣,平喘咳的。這是多次碰到的。甘草既能益氣和中,保護胃氣,不受大劑量的石膏影響。避免石膏寒涼傷胃。有能調和寒熱,調和宣降,說它調和于寒溫宣降之中了,調和諸藥。這是分別討論它們一個關系了。

配伍組合分析

  1. 麻黃石膏:相輔相成,相制相成(用量1:2)
  2. 麻黃杏仁:宣降費氣
  3. 石膏杏仁:清肅肺氣
  4. 石膏甘草:甘寒生津

這方里雖然四個藥,基礎配伍的關系很多,首先石膏麻黃相配,既有相輔相成,又有相制相成。原方石膏麻黃用量比例是二比一。相輔相成指的它是分工,一個宣肺散表,一個清熱(就是解肌透熱),而麻黃又能宣肺,有表邪那透表,這是相輔相成。相制相成,麻黃得到石膏使全方不至于過分溫散,不會散之太過了。得到石膏也可以不會助熱,石膏得到麻黃不會過份涼遏,涼遏氣機,這是它相制相成。這種配伍在前面大青龍湯已經出現。麻黃二石膏一這種配伍。這里呢麻黃一石膏二,所以清宣當中以清為主。大青龍湯里又有清宣,又有散表,但是以散表實,治療風寒表實為主。

麻黃杏仁相配,很多方里遇到了,基礎方代表是三拗湯,這里也包括麻、甘、杏。一宣一降也反映一個基本組合。

石膏杏仁相配,何時常用它呢?肺熱的咳喘當中,一清一肅,一清一降,清肅肺氣,熱證的咳喘,肺熱咳喘常用了。石膏甘草相配,說它甘寒生津,所以后來對石膏的功用,認為也能夠清熱生津。石膏是一個礦物藥,弄得出什么津液來呢?實際上是一種間接生津。人體津液的生化是在胃,飲入于胃嘛,胃為水榖之海,胃中,肺胃有熱,傷津很快,石膏清胃熱,可以保護津液,保護胃化生津液這個功能。所以這是一種間接生津。歷來就把這個作用,從臨床反映出來的結果,歸納到石膏上。說它既能清熱,又能生津。這是怎么理解石膏生津。石膏甘草同用,能夠既養胃氣,又能幫助胃恢復功能化生津液。這個都是后世常用的一種基本組合了。

我們麻杏石甘湯先討論到這里。

上次討論了辛涼解表法里面的第三個方─麻杏石甘湯。談到這個方,在散表邪,治療表證未解和邪熱壅肺,清肺肅肺方面來講呢,應該說是治療邪熱壅肺為主的。

麻杏石甘湯與麻黃湯比較

共同的藥物,相當于一個三拗湯,但我們不能說它是三拗湯基礎方加味,或麻杏石甘湯是麻黃湯的一種隨證加減方,不能這樣講。因為兩個方的主證變化了,側重點變化了,君藥變化了。因為這個是麻黃石膏聯合為君,跟麻黃為君不一樣。從臨床使用的基本根據來講,麻黃湯是以比較典型的外感風寒表實證為使用的基本根據的,而且它的系列方劑,大青龍湯,三拗湯,華蓋散這一系列的,都是以基礎的外感風寒表實證為根據,其它方面側重不同。隨證加減組成一個方子。

而這麻杏石甘湯,臨床使用的基本依據,以發熱咳喘為主。既使沒有表證,它也可以用的。所以它不是以外感風寒表實為使用基本依據的。這兩個方的比較,就不能看它做為一個方是另一個方的隨證加減方一樣。盡管就一味藥之差,它是一種另組新方。而且就拿像麻黃這樣的藥,在這兩個方里的作用,側重點也不同。在麻黃湯里麻黃是以發散風寒為它的主要功效發揮方向的,在麻杏石甘湯哩,和石膏聯用之后,用量是一比二,石膏二,麻黃一,這個方整方來看,清肺衛之熱,特別是肺熱,這是它的突出功效。同時麻黃在石膏的制約下以宣肺為主,那就以宣肺為主,不是以發散為主。所以麻黃使用功效發揮方向側重點也不同。這是這兩個方,主治證候,整方的功效,用藥特點上的一個區別。

臨床運用

麻杏石甘湯主要使用基本依據是:發熱咳喘,苔薄黃,脈數。這里注意這苔薄黃,它不是強調黃而厚,或者黃膩,反映了以咳喘為主,痰的因素不是使用這個方的基本根據。一般來講,如果痰多,咳喘痰多,黃痰,甚至于難以咳出,像這個方,它清化痰熱,作用非常小,既使有石膏和麻黃同用,一清一肅,但清化痰熱還必須要配其它的藥,或者另擇新方。在使用當中有汗,或無汗這兩種階段,調整方中的藥量,有汗無汗都可以用。歷史上對這個討論當中也爭議過,張仲景說麻杏石甘湯的主治,〝汗出而喘,無大熱者〞,柯[音勻]伯(傷寒大家)說,這是印書印錯了,應該是〝不汗出而喘,大熱者〞,當然這也是他一個看法,所以究竟有汗沒汗,歷來討論爭論也挺多,應該說無汗階段是表證還明顯的階段,外邪在入里化熱,形成痰熱壅肺的過程當中,表現還比較明顯地存在,這個時候呢,寒邪束表可以無汗,隨著入里,內熱迫津外泄,造成有汗。隨著發熱的升高,汗還可以較多,盡管由于多少有點外邪情況下,可以汗出不暢,或者內熱阻滯氣機,在迫津外泄的過程當中,也有這種雖然汗出,身體不舒服,汗出不暢,有這個特點,所以辨證要點涉及到運用的一般情況了。那么有汗無汗根據肺熱的程度多少,調整麻黃石膏的用量比例。同時現代使用,應該說是多數情況下,不是以有沒有表證做為依據,以發熱咳喘做為主要依據。因為一些方子經過傷寒到現代,一千八百年運用,大家習慣了,運用它的側重點上可以有發展有變化。我們方劑學呢,它既要講到原方的當時治療情況,也更要反應后來,后世直到現在普遍運用的情況。

在使用當中呢,當然這個風寒咳嗽,從整體的證候來說,風寒比較突出。熱像不明顯這個方是不適合的,因為石膏量大。另一方面,痰熱明顯的,甚至痰熱多的,這個方都不適合。

隨證加減

麻杏石甘湯應該看做是一種基礎方,它反應出一種基本的治法。一宣一清一降。所以雖然四個藥,體現了很多基礎的組合,所以運用當中很多要進行加味。

  • 肺熱重,重用石膏,加桑皮、黃芩、知母。以發熱為主要表現的,同時咳喘,熱重,加石膏??却容^厲害,舌紅、苔黃、脈數,加桑皮、黃芩、知母這一類。直接清肺臟之熱,石膏是清肺衛之熱。但它特別側重于清經熱,解散經熱。說到這個,石膏這味藥的辛甘,辛甘大寒,寒本身屬于寒涼的方面,所以過去有一些也講這個方是辛涼重劑,溫病學派一般認為是像白虎湯這類,因為它從石膏一味藥的辛甘大寒來看,這個到現在很多書里不統一。各有各的道理,如果以中間的,從藥出發,而不是從證出發,這個方也說得過,白虎湯也說得過,辛甘大寒也是辛涼之劑。從這個藥出發,反映出單純的清熱力量很強,它是重劑。

    但要注意它的透散,不是透散表邪的,桑菊飲這種辛涼清劑和銀翹散辛涼平劑,它辛涼辛散都是指的表邪。石膏辛甘大寒這個辛呢,說它能解肌透熱,透的是什么?透的是熱,而這熱可能是外邪入里化的熱,形成散漫之熱,經熱,所以有的認為,從這個角度看,它那辛直接含義和桑菊飲銀翹散里面的辛的含義不一樣。但前人的總結不像有時候我們扣得條理比較清楚了。所以根據這個看法呢,麻杏石甘湯不同,石膏和麻黃相配,麻黃的辛,因為在石膏的制約下,它發揮出來的主要是辛了,帶有一定的透表邪作用。又辛散體現仔宣肺上,石膏的寒涼,所以又有人說這個方,相當于一個辛涼重劑。各有各的道理。所以兩種說法,供參考了。它立足點不同。溫病說的是它解除熱像的一個力量程度。辛散,解肌透熱,清熱力量很大。

    另一種看法,辛涼主要立足于溫病初起,透邪,從這個來講呢,麻黃石膏聯用以后辛和寒涼結合,這個辛涼要比既是清熱有辛散表邪,這個力量比桑菊飲,比銀翹散透散力量,辛涼力量都要強,這樣看。

  • 表寒明顯:減少石膏,加薄荷、蘇葉、桑葉。
    如果外來寒邪明顯,麻杏石甘湯,麻黃量增加,石膏量減少,比例上來講,但應該知道整個方來講,還是清涼為主的。僅僅是外寒證明顯一點,降低一點麻黃用量。不可能這方里麻黃用量超過石膏,那就不對了。那應該另外找方子。不是屬于這個肺熱壅盛,外寒入里化熱,肺熱壅盛。
  • 痰多氣急:加葶歷子,枇杷葉。
    咳喘兼有痰多,痰阻滯氣機,氣急,加葶歷子瀉肺,枇杷葉也能降肺氣,還能對肺熱有潤肺作用。
  • 痰稠胸悶:加瓜蔞、貝母、黃芩、桔梗。
    痰稠阻滯氣機,造成胸悶,那就用一些可以寬胸理氣,又能清化痰熱的藥,結合起來。

這是常用隨證加減的一些方法。

附方:越婢湯?《金匱要略》

組成

麻黃(六兩),石膏(半斤),生姜,甘草,大棗

功用

發汗利水

主治

風水挾熱證,惡風,一身悉腫,脈浮不渴,續自汗出,無大熱者。

主治和麻杏石甘湯相差還挺大,一個是肺熱咳喘,一個治療風水,風水發生,或者發作,都和一定外邪有關,但他這個風水挾熱。從病機來說,都和肺氣失于宣降有關,這是肺氣失于宣降,水道不通,泛濫體表,這是風水證。而麻杏石甘湯,它是屬于肺失肅降而上逆,肺熱咳喘證。所以在這個里面,就體會這個兩方麻黃石膏用量,主要了解麻黃石膏用量。

麻黃石膏用量,越婢湯和麻杏石甘湯不同。越婢湯六兩和八兩的差別,四分之三。麻杏石甘湯一比二。麻黃只有石膏量二分之一。前面大青龍湯,往往麻黃是石膏的兩倍。所以這三種搭配,比較完整反應出來,麻黃石膏相配不同比例之后,麻黃主要作用的方向,這個附方的意義主要在這此。因為在大青龍湯里,麻黃的主要方面仍然是散邪,發散風寒,風寒之邪,治療風寒表實證。麻杏石甘湯里,麻黃宣肺平喘,但整個方它是以清熱為主的。這方里麻黃仍然有宣肺作用。宣肺目的應該說宣肺力量比麻杏石甘湯大。因為他宣肺要暢通水道,宣降相應,宣肺以后暢通水道,同時兼有一定的疏散外來風邪作用。全方雖然偏溫,但利用它宣肺力量大,能夠暢通水道,治療水腫,治療風水證。由于風水挾熱,整個證偏熱,所以麻黃石膏相配,石膏量偏大。還是這種基本結構。

麻黃石膏用量比例

???方 麻黃石膏用量比例 ??????主要功效
大青龍湯 2:1 麻黃主要是散邪(風寒)
越婢湯 3:4 宣肺力大,全方治風水為主
麻杏石甘湯 1:2 麻黃宣肺平喘,全方清熱為主

一般麻黃石膏相配從三個方用量比例來體會它,大青龍湯,麻杏石甘湯,越婢湯。

升麻葛根湯

這是三類方。主要是理解藥味配合當中,升麻和葛根相配,是個透疹解肌,升散透疹的一個很好的藥。所以升麻葛根人們把它做為解肌,透疹常用,配了芍藥這些,考慮到麻疹的特點,這里一般本科教學屬于三類方。做為一個證候,一種提示。它肺胃有蘊熱內因,外來它有外邪誘發因素,外邪它感染都有一種過程,所以像肺胃蘊熱,必然有一定的傷及陰津,所以如果這個麻毒內陷,麻疹透發不出,郁而化熱,很容易傷陰,可以造成邪毒盛而陰傷這種邪實正虛,它像升麻葛根湯配合芍藥這類,提早就考慮益陰養血,這個方從病機到用藥上做一個提示了,以自學為主,因為是三類方。

 

相關文章:

發表評論

您必須登錄才能發表評論!