瀉白散方歌,瀉白散方證特點,臨床運用解析與醫案

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所屬分類:經方論治

錢乙《小兒藥證直訣》所載方劑瀉白散為后世醫家廣為傳用,具有“清瀉肺熱”的功效。臨床用于治療“肺熱”咳、喘等肺系疾患?,F代研究者更將本方擴展應用于皮膚科、眼科等疾病的治療,近年來開展的臨床研究,也進一步證實了本方的療效但談及臨床應用時,研究者多注重分析病機,于辨證要點及運用指征等方面未能給予足夠的重視。但從病機角度談方劑運用,有助于把握總體方向,卻不易細化。

【瀉白散方歌】瀉白桑皮地骨皮,甘草粳米四般宜,參茯知芩皆可入,肺熱喘嗽此方施。

能夠治療“肺熱”的方劑很多,《證治準繩》《沈氏尊生書》中亦載有以“瀉白散”命名的方劑,雖然組方不盡相同,卻均具有“清瀉肺熱”的功效,若臨床僅依靠“肺熱”這一病機要點,便不易選擇

同時因為瀉白散方名“瀉白”,使初學者一見“肺熱”便首先想到此方,因而常有誤用本方的情況發生,為患者帶來不必要的損傷。

史欣德教授長期從事中醫理論與臨床研究,注重“方證相應”,尊仲景“有是證用是方”的原則,臨證不論運用經方、時方,除切合病機外,更要抓住其“方證”特點。從方證特點及運用指征的角度研究方劑,有利于臨床精確辨證,合理處方,極具臨床實用價值。本文擬從文獻入手,結合臨床病例,介紹史教授在“方證相應”思想指導下,運用瀉白散的思路與經驗

  關于瀉白散的文獻探析

瀉白散的來源及原書關于瀉白散的論述

瀉白散是宋代錢乙所創,其在《小兒藥證直訣》一書中記載:“瀉白散(又名瀉肺散)治小兒肺盛,氣急喘嗽。地骨皮、桑白皮(炒,各一錢)、甘草(炙,一錢)。上散,入粳米一撮,水二小盞,煎七分,食前服?!?/p>

在《肝熱》《肺盛復有風冷》《肺虛熱》《肺病勝肝》等篇章中均有相關論述,“手尋衣領及亂捻物,瀉青丸主之。壯熱飲水,喘悶,瀉白散主之?!薄靶貪M短氣,氣急喘嗽上氣,當先散肺,后發散風冷。散肺,瀉白散、大青膏主之。肺只傷寒,則不胸滿?!薄按缴罴t色,治之散肺虛熱,少服瀉白散?!薄胺尾〈阂姡ㄒ蛔髟绯浚?,肺勝肝,當補腎肝治肺臟。肝怯者,受病也。補肝腎地黃丸;治肺瀉白散主之?!倍鴮τ跒a白散主治證候描述最為詳細者為《小兒藥證直決·咳嗽》:“有肺盛者,咳而后喘,面腫,欲飲水,有不飲水者,其身即熱,以瀉白散瀉之?!?/p>

將這些論述進行歸納,可以發現瀉白散汪具有以下特點。首先以咳、喘為主癥,而其特點為“咳而后喘”,同時伴有氣急、氣短、胸悶等癥狀。其次有身熱甚至壯熱,欲飲水,不飲水即身熱加重等兼證。從體征上看,患者唇色深紅,同時有面部水腫??梢哉f錢氏已將瀉白散的基本指征清楚地描繪出來了。

后世醫家關于瀉自散的論述后世醫家對本方也多有論述,《斑論萃英》:“肺熱目黃,口不吮乳,喘嗽?!薄侗氪橐罚骸胺谓浻袩嵘??!薄夺t方集解》:“肺火皮膚蒸熱,灑淅寒熱,日晡尤甚,喘嗽氣急?!痹诎Y狀方面多了“目黃、口不吮乳、生瘡、皮膚蒸熱、灑淅寒熱、日晡尤甚”等?!豆沤衩t力論》提到的“喘滿腫嗽”也是點睛之筆。

文獻中關于瀉白散不良反應的記載需要注意的是,清代吳鞠通有關誤用瀉白散出現不良反應的論述,《溫病條辨·解兒難》:“治熱病后,與小兒痘后,外感已盡,真氣不得歸元??人陨蠚?,身虛熱者,甚良。若兼一毫外感,即不可用。如風寒、風溫正盛之時,而川桑皮、地骨,或于別方中加桑皮,或加地骨皮,如油入面,锏結而不可解矣?!眳鞘蠌娬{有外感者不可用此方,否則會造成疾病纏綿難愈,而究其原因.則與桑白皮、地骨皮兩味藥物有關

吳氏采用取向比類的方法認為“桑根之性,下達而堅結,由肺下走肝腎者也。內傷不妨用之,外感則引邪入肝腎之陰,而咳嗽永不愈矣”而“地骨入下最深,稟少陰水陰之氣,主骨蒸之勞熱,力能至骨:有風寒外感者,而可用之哉!”

如此極端的情況筆者未曾得見,但自身卻因誤服瀉白散致使咳嗽遷延2個月余,諸藥妄效。

張山雷亦認為:“瀉白散只可以治熱壅,如是寒飲肺閉,誤予桑皮、地骨,沉降遏抑,則落井下石之禍也”可見判斷外感及寒飲的有無在臨床使用瀉白散時十分緊要。

  關于瀉白散的方證探討

史教授以“方證相應”思想為指導,在分析瀉白散應用指征時,一方面參考文獻相關記載,另一方面運用“以藥測證”的方法,結合方中藥物的功效主治特點,進一步補充方證要點。本方中桑白皮、地骨皮兩藥起主要治療作用。

以藥測證桑白皮為??浦参锷5母?,具有瀉肺平喘、利水消腫之功效,用于肺熱咳喘,面目水腫,小便不利等癥?!睹t別錄》:“主去肺中水氣,止唾血,熱渴,水腫腹滿臚脹,利水道?!薄侗静菥V目》:“桑白皮專于利小水,乃實則瀉其子也,故肺中有水氣及肺火有余者,宜之?!庇终f“若肺虛而小便利者,不宜用之”。

地骨皮為茄科落葉灌木枸杞或寧夏枸杞的根皮,具有清熱瀉肺、涼血除蒸的功效,用于肺熱咳喘,骨蒸潮熱,盜汗吐衄等癥?!侗窘洝罚骸爸魑鍍刃皻?,熱中消渴,周痹?!薄侗静萸笳妗罚骸澳苤斡泻构钦??!?/p>

咳、喘、水腫、發熱等癥狀錢氏均已談及。據李時珍言,桑白皮專利小便,且小便通利的患者不宜使用,故方證中除水腫外,當兼有小便不利之證;地骨皮為治有汗骨蒸要藥,其止汗除蒸效果甚佳,因而方證中當可見骨蒸、汗出之證。

  瀉白散方證特點

在臨床辨證時,史教授指出“方證相應”并非簡單的癥狀羅列與對應,而是抓住方證特點,具體而言,應從兩方面入手。

一方面應把握主要證候自身的特點,瀉白散證的核心癥狀是咳、喘,其特點是“咳而后喘”,患者多因持續咳嗽,肺氣上逆,不得斂降,出現呼吸急促、短氣不能接續等情況,進而發展為氣喘,所以多數情況下,咳嗽先于氣喘出現。發熱為瀉白散證的主要癥狀,《方劑學》教材認為此熱不屬于外感,乃伏熱漸傷陰分所致,故熱以午后為甚,其特點是輕按覺熱、久按若無,與陽明之蒸蒸發熱、愈按愈盛者有別。

另一方面應注意具有特殊意義的兼證,顏面水腫本為常見證候,但若結合口渴、汗出來看,則對辨識瀉白散證產生重要意義。凡水腫多為水液內停所致,故多數口不渴,或口渴不欲飲水;凡能汗出者,多能使水液有所出路,故發生水腫者相對較少,但本方證患者,汗出而腫,且欲飲水,如不飲水則身熱加重,因而這一組證候為臨床辨別瀉白散證提供重要線索。

  病案舉隅

甲狀腺功能亢進癥患者,女,56歲,2011年10月就診?;技谞钕俟δ芸哼M癥10年,口服丙硫氧嘧啶治療,甲狀腺功能控制較佳。3個月前感冒,服抗生素(具體不詳)及感冒清熱顆粒等中成藥治療,諸證皆除,獨咳嗽不止,時輕時重,近半個月則持續不減,曾服清熱化痰止咳諸藥皆無效,三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)皆有升高,已增加藥量。就診時咳嗽劇烈,夜間咳甚,影響睡眠,有少量白色黏痰,自覺胸中有憋悶感,莫可名狀,氣短乏力,心慌汗出,晨起顏面水腫,午后方可消退,舌紅,苔薄黃,苔分布不均勻,脈沉而細,沉取不絕。史教授予瀉白散原方:桑白皮15g,地骨皮15g,炙甘草5g,粳米1把。5劑后復診,患者告知服藥前3d晨起均咳出較多白色黏痰,且極易咳出,近2d神清氣爽,咳嗽大減,夜間可以安睡,仍微有水腫,偶胸中不暢,舌淡紅,苔少,脈沉細。前方加沙參10g,麥冬10g,調理5劑而愈。隨即復查甲狀腺功能,恢復穩定,丙硫氧嘧啶亦減為前量。

按本患者初診時以咳嗽為主,并有汗出、水腫之癥,正符合瀉白散方證特點,脈沉而細但沉取不絕,說明并非虛證,乃邪熱伏于內,不能外達,亦符合瀉白散病機要點。脈證相符,故用瀉白散原方收效。二診諸證減輕,舌苔不復,系久咳傷陰,故用沙參、麥冬養陰潤肺以善后。初診之時,因邪熱為去,冒用滋潤之品,反失單刀直入之速效。

崩漏案例患者,女,52歲,2012年4月11日初診?;颊咦源汗濋_始,月經淋漓不凈,已近3個月,經量極少,呈咖啡色,伴有烘熱、盜汗、下肢水腫,時而頭暈,口干,大便1~3次/d,不成形。唇紅,舌暗,苔薄白,脈弦滑數。史教授予桑白皮30g,地骨皮30g,炙甘草3g,粳米1把。服藥7劑,4月18日復診時告知:服藥3 d后月經已盡,近4d經血未下。今晨偶有少量紅色分泌物,烘熱、盜汗、水腫均明顯減輕。因近日有至交過世,繼而失眠,頭重,五心煩熱,舌暗紅,苔薄白,脈弦滑。原方7劑,另加服中成藥“加味逍遙丸”,7d后復診告知出血已止,余癥皆緩。

按本案患者以崩漏為主,與肺系喘、咳似無關系。但既有唇紅、舌暗等熱郁指征,頭暈、口干等癥提示病位在上焦,又有汗出、水腫這一特異證候組合,因而判斷為瀉白散證。二診諸癥減輕,則效不更方,但因情志誘因導致失眠、頭重故合用加味逍遙丸。

  結語

“方證”是從證候特點入手,在病機辨證基礎上對證候的進一步細化。本文通過探究瀉白散應用指征,為臨床選方遣藥提供依據,并在此基礎上從多個方面概括運用瀉白散之要點,使學習者便于記憶、掌握,并能夠在臨床中實際應用。

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